Dr n. med. Artur Jurczyszyn PORADNIK MEDYCZNY. PROKTOLOG Schorzenia proktologiczne występujące w okresie okołoporodowym u kobiet można wstępnie podzielić na te, które są bezpośrednio związane z urazem w trakcie porodu oraz na choroby o etiologii zapalnej. Choroby związane z uszkodzeniem okołoporodowym to: przetoki odbytowo- i odbytniczo-pochwowe oraz niewydolność mięśni zwieraczy odbytu. Schorzenia proktologiczne o przyczynie zapalnej to najczęściej: szczelina odbytu, zakrzepica brzeżna żył okołoodbytowych, choroba hemoroidalna, ropień w ranie po nacięciu krocza. Niewydolność mięśni zwieraczy odbytu U kobiet istnieją szczególne predyspozycje anatomiczne do wystąpienia nietrzymania stolca. Mięsień zwieracz zewnętrzny jest dużo cieńszy na przednim obwodzie niż u mężczyzn, a uszkodzeniu w trakcie porodu ulega zwykle mięsień zwieracz zewnętrzny. Do uszkodzeń dochodzi zazwyczaj na przednim obwodzie odbytu, gdzie brak jest „protekcji” mięśnia łonowo-odbytniczego. Poporodowe uszkodzenia mięśni zwieraczy można podzielić na jawne i ukryte. Uszkodzenia poporodowe jawne są to uszkodzenia rozpoznawane przez ginekologa w trakcie szycia krocza po porodzie. Według różnych statystyk częstość występowania tych uszkodzeń wynosi od 2 do 14%. Uszkodzenia poporodowe ukryte są to takie uszkodzenia, które nie są stwierdzane bezpośrednio po szyciu krocza, a widoczne są w obrazie ultrasonograficznego badania przezodbytniczego. Tzw. niewydolność neurologiczna mięśni zwieraczy powstaje w wyniku przedłużonego parcia lub w wyniku przecięcia nerwów sromowych w trakcie nacinania krocza. Nerw ulega nieodwracalnemu uszkodzeniu, gdy jest narażony na działanie ciśnienia około 80 mmHg przez 8 godzin. Średnie ciśnienie podczas porodu wynosi przeciętnie około 100 mmHg, a w trakcie drugiego okresu porodu może przekraczać nawet 200 mmHg. Czynniki ryzyka uszkodzeń okołoporodowych mięśni zwieraczy to: zastosowanie instrumentarium (kleszczy lub próżnociągu), przedłużony czas trwania drugiego okresu porodu, wiek matki, liczba porodów, pęknięcie krocza, znieczulenie zewnątrzoponowe, waga dziecka, obwód głowy dziecka. Diagnostyka okołoporodowa uszkodzeń mięśni zwieraczy opiera się na dokładnie zebranym wywiadzie od pacjentki, badaniu proktologicznym i dodatkowych badaniach, z których najwyższą wartość ma ultrasonograficzne badanie przezodbytnicze. Leczenie poporodowego nietrzymania stolca zależy od przyczyny. Rozległe uszkodzenia mięśni zwieraczy wymaga terapii operacyjnej. Neurogenną niewydolność mięśni zwieraczy leczy się zachowawczo polecając pacjentce gimnastykować mięśnie, stosuje się też biofeedback oraz dietę zapierającą. Należy wspomnieć, iż uszkodzeniom zwieraczy odbytu nie zawsze towarzyszą objawy nietrzymania stolca (około 35-58% pierwiastek z uszkodzeniem zwieraczy ma prawidłowe trzymanie stolca) i odwrotnie, ultrasonograficzne badanie przezodbytnicze nie wykazuje zmian u około 45% kobiet z objawami nietrzymania stolca po porodzie. Przetoki Drugą grupę chorób związanych z urazem okołoporodowym stanowią przetoki odbytowo- i odbytniczo-pochwowe. Objawy przetoki mogą wystąpić po porodzie lub po 7-10 dniach, wtórnie do infekcji w ranie pooperacyjnej. Leczenie przetok jest operacyjne i przeprowadza się je w kilka miesięcy po porodzie. Hemoroidy Leczenie choroby hemoroidalnej w ciąży i w okresie okołoporodowym jest przede wszystkim zachowawcze, jakkolwiek nie ma bezwzględnych przeciwwskazań do leczenia operacyjnego w ciąży, np. przy wystąpieniu wtórnej niedokrwistości. Leczenie zachowawcze polega na stosowaniu diety przeciwzaparciowej oraz tych leków, które nie powodują uszkodzenia płodu. Stosuje się pochodne flawonoidowe (np. Detralex), które zmniejszają ostre objawy poprzez wzrost napięcia żylnego, obniżenie poziomu mediatorów stanu zapalnego oraz poprawę mikrokrążenia limfatycznego, przez co obrzęk tkanek ulega zmniejszeniu. Również stosowane są niektóre miejscowo działające preparaty w postaci czopków i maści. Zastosowanie nowoczesnej metody Hemoron do leczenia choroby hemoroidalnej można śmiało wykorzystać z dobry skutkiem po okresie połogu, czyli około 6 tygodni od dnia porodu. Zakrzepica żył okołoodbytowych Chorobą proktologiczną, która często dotyka kobiety w okresie okołoporodowym jest zakrzepica żył okołoodbytowych. Rozległą zakrzepicę brzeżną okolicy odbytu leczy się zachowawczo pochodnymi flawonoidowymi podawanymi doustnie (np. Detralex) lub miejscowymi lekami przeciwzapalnymi. Jeden dobrze ograniczony zakrzep można usunąć poprzez nacięcie chirurgiczne w znieczuleniu miejscowym. Zaparcia W trzecim trymestrze ciąży przeważnie występuje nasilenie zaparć. Związane jest to z uciskiem dużej macicy na jelita oraz z działaniem progesteronu. Ponadto pacjentki w tym okresie często przyjmują preparaty żelaza, które dodatkowo mogą wyjątkowo nasilać zaparcia. Szczelina odbytu Zaparcia są jedną z podstawowych przyczyn powstawania poporodowej szczeliny odbytu. Do innych przyczyn powstania poporodowej szczeliny odbytu należy: niedokrwienie anodermy oraz uraz w trakcie drugiej fazy porodu. Poporodowa szczelina odbytu powstaje najczęściej na przednim obwodzie odbytu. Szczelinie poporodowej nie zawsze towarzyszy wzrost napięcia mięśnia zwieracza wewnętrznego. Czynniki predysponujące do powstania poporodowej szczeliny odbytu to: zaparcia, duża waga urodzeniowa dziecka, pierwszy poród, poród instrumentalny, nadmierne przedłużenie porodu. Leczenie poporodowej szczeliny odbytu jest przede wszystkim zachowawcze - stosuje się leki rozluźniające stolec (np. parafina) oraz leki zwiększające uwodnienie stolca i leki działające miejscowo (np. 2% maść z Diltiazemu). Schorzenia proktologiczne w okresie okołoporodowym mają swoja specyfikę i często leczenie różni się od terapii tej samej choroby w innym okresie życia kobiety. Większość schorzeń proktologicznych występujących w okresie okołoporodowym leczona jest zachowawczo. Opracowanie: dr n. med. Artur Jurczyszyn, 07.08.2006, ZdroweMiasto.PL |
