Dr n. med. Artur Jurczyszyn PORADNIK MEDYCZNY. PROKTOLOG Choroba hemoroidalna (ang. hemorrhoidal disease) jest najczęściej występującym schorzeniem proktologicznym u człowieka. Częstość występowania tego schorzenia zwiększa się wraz z wiekiem i wśród osób powyżej 60 roku życia pacjentów jest już blisko 50-60 % (szczyt zachorowań w wieku 60-80 lat). Problem dotyczy zarówno kobiet jak i mężczyzn. Większość pacjentów uważa schorzenia okolicy odbytu za bardzo wstydliwe, co powoduje, iż rzadko zgłaszają się do lekarzy-proktologów, a starają się sobie pomóc sami szukając dostępnych w aptekach leków bez recepty (przeróżne działające miejscowo kremy, maści lub czopki). Dopiero nasilające się cierpienie zmusza ich do zasięgnięcia porady lekarskiej i wdrożenia optymalnego leczenia. Najczęściej zgłaszane objawy to: krwawienia, bóle, pieczenia, swędzenia, dyskomfort, uczucie niecałkowitego wypróżnienia, zakrzepy, wypadanie guzków hemoroidalnych. Niezbędne jest, aby uświadomić pacjentowi, iż powyższe objawy niejednokrotnie nie są tylko symptomami choroby hemoroidalnej. Jeśli ból jest głównym objawem może wskazywać na współistnienie innych schorzeń: szczeliny odbytu, wypadnięcia i zakrzepicy hemoroidów, zakrzepicy splotu przyodbytowego lub innych. Coraz częściej za maską choroby hemoroidalnej kryje się podstępnie nowotwór; stąd bardzo ważne jest przeprowadzenie odpowiedniej diagnostyki dolnego odcinka przewodu pokarmowego. Przeciwwskazaniami do leczenia chirurgicznego choroby hemoroidalnej są: choroby zapalne jelit, choroby przebiegające z obniżeniem odporności (np. białaczka), zakażenia okolicy okołoodbytniczej, ciąża. Diagnostyka różnicowa Należy wykluczyć: wypadanie odbytnicy, kłykciny kończyste odbytu, nietrzymanie stolca, świąd odbytu, szczelinę odbytu, ropień, przetokę odbytu oraz inne, rzadsze schorzenia. Najistotniejsze jest, aby wykluczyć wszelkie choroby nowotworowe jelita grubego. Zdarza się często, iż pacjent „leczy się na hemoroidy” a pod maską dolegliwości z tym związanych kryje się rak jelita grubego. Lekarz powinien zawsze zbadać pacjenta „per rectum” oraz przeprowadzić uzupełniającą diagnostykę (rektoskopia, wlew kontrastowy doodbytniczy, kolonoskopia). Leczenie W związku z dolegliwościami oraz badaniem klinicznym wraz z przeprowadzoną diagnostyką, leczenie może być objawowe lub chirurgiczne. Hemoroidy, które nie dają dolegliwości nie wymagają szczególnej terapii. Terapia tradycyjna - objawowa Zaleca się stosowanie diety „bogatoresztkowej”, ze zwiększoną ilością warzyw, owoców, bez alkoholu, tytoniu, pokarmów „ostrych”, zaopatrywanie organizmu w odpowiednią ilość płynów (2-2,5 litra dziennie). Ważne jest dbanie o prawidłowe wypróżnienia (unikanie biegunek i zaparć) oraz higienę osobistą okolic około-odbytowych (używanie odpowiedniego papieru toaletowego, nie używanie niesprawdzonych tzw. płynów do higieny intymnej, itp.). Stosuje się leki poprawiające tonus żylny, leki przeciwbólowe i przeciwzapalne. Miejscowo działające leki: maści, kremy, czopki. Choroba hemoroidalna Pierwszy i drugi stopień choroby hemoroidalnej zazwyczaj jest leczony tradycyjnymi metodami. Trzeci i czwarty stopień wymaga często skorzystania z konsultacji chirurgicznej. Skleroterapia Morgan po raz pierwszy zaproponował ten rodzaj terapii w roku 1869.  Leczenie polega na miejscowym podaniu podśluzówkowo substancji sklerotyzujących (minimum 1 cm od linii zębatej) używając np. strzykawki Gabriela i specjalnej igły.Diatermia jednobiegunowa i niskonapięciowa (Ultroid, Hemoron) Webb (1921) i Keesey (1934). Technika małoinwazyjna, niechirurgiczna, polegająca na aplikacji odpowiednio dobranego prądu o niskim napięciu i natężeniu, za pomocą dwóch elektrod, którymi działamy na naczynia doprowadzające do guzków hemoroidalnych. Metoda wymaga cierpliwości i jest czasochłonna, jednakowoż wysoce skuteczna; większość chorych wymaga trzech zabiegów; ilość powikłań jest znikoma. Może być używana do wszystkich stopni choroby hemoroidalnej, jednak najczęściej od I do III stopnia, zazwyczaj z wyłączeniem IV stopnia. Metoda Barrona (tzw. „gumowe podwiązki”)   Postępowanie: co najmniej 0,5 cm powyżej linii grzebieniastej (chirurgia jednego dnia)  Metoda zakładania podwiązek gumowych w leczenia choroby hemoroidalnej jest dość skuteczna i ekonomiczna. Metoda ta może być stosowana w trybie chirurgii jednego dnia. Metoda jest obarczona okresowo powikłaniami: krwawienia, ból, zakrzepy, infekcje i inne. Guzki krwawnicze – anoskopia  Guzki krwawnicze II stopnia w anoskopii (fot. 2.)  Guzki krwawnicze po założeniu gumowej podwiązki (fot. 3.)  Zakrzep brzeżny w splotach żylnych zewnętrznych okołoodbytowych (fot. 4) może być związany lub też nie z chorobą hemoroidalną; wymaga on niejednokrotnie odpowiedniego nacięcia chirurgicznego. Optymalne leczenie choroby hemoroidalnej jest często powolne, małoinwazyjne i bardzo czasochłonne z jednej strony, jednakowoż najbardziej bezpieczne oraz skuteczne dla pacjentów – metoda Hemoron. Ponad 90% chorych cierpiących z powodu choroby hemoroidalnej może być leczona tradycyjnymi lub nieinwazyjnymi metodami! Krioterapia - Lewis (1969). Metoda polegająca na oddziaływaniu na guzek hemoroidalny niską temperaturą ciekłego azotu lub podtlenku azotu. Metoda jest stosunkowo prosta technicznie i tania w zastosowaniu. Zbyt krótki czas mrożenia powoduje często nieskuteczność zabiegu, zaś zbyt długi czas spowodować może martwicę śluzówki jelita grubego.   Wadą metody jest fakt, iż po zabiegu u chorych pojawia się przykra, silnie cuchnąca wydzielina z odbytu. Dolegliwość ta ustępuje, ale jest źle znoszona przez pacjentów.  Metoda polega na naświetlaniu guzka hemoroidlanego w miejscu przypuszczalnego przebiegu naczynia doprowadzającego koagulatorem podczerwieni (fot. 7), dzięki czemu uzyskujemy koagulację naczyń. Metoda może być używana do I, II i III stopnia choroby hemoroidalnej. Elektrokoagulacja bipolarna - Griffith (1987). Wykorzystuje energię elektryczną prądu biegnącego między dwoma czynnymi elektrodami aparatu BICAP (fot. 8), która powoduje koagulację tkanki guzka hemoroidalnego i jego bliznowacenie. Metoda używana do leczenia I i II stopnia choroby hemoroidalnej, czasem wykorzystywana przy III stopniu. Kierowane dopplerem podwiązywanie naczyń hemoroidalnych (metoda Kazumasa Morinagi – 1995). Polega na zamknięciu przez podkłucie światła tętnic doprowadzających krew do guzków hemoroidlanych po zlokalizowaniu ich za pomocą proktoskopu z ultradźwiekowym detektorem przepływu. Metoda nowoczesna, lecz nieznane są odległe wyniki terapii.  Metoda zbliżona do fotokoagulacji w podczerwieni, powoduje martwicę w proksymalnej części guzka hemoroidalnego. Gdy mamy do czynienia z III i IV stopniem choroby hemoroidalnej należy poważnie rozważyć operację chirurgiczną, która powinna być przeprowadzona przez doświadczonego chirurga-proktologa (fot. 9). Z każdym zabiegiem chirurgicznym związane są możliwości powikłań; tutaj możemy mieć do czynienie ze zwężeniem odbytu, z nie trzymaniem stolca, itd. Metody chirurgiczne Whitehead (1882), Milligan - Morgan (1937), Parks (1956), Ferguson (1959), PPH - Longo (1998), STRAM (2001). Aktualnie uważa się, iż jedynie około 5-10% pacjentów z chorobą hemoroidalną wymaga operacji chirurgicznej. Pacjenci wymagający operacji to z reguły chorzy z IV stopniem choroby hemoroidalnej, wypadaniem odbytu oraz ci, u których zawiodło leczenie zachowawcze i instrumentalne. Milligan – Morgan Najczęściej stosowana technika operacyjna. Metoda polega na wycięciu chorobowo zmienionych guzków, podkłuciu szypuły naczyniowej z pozostawieniem na otwarte do wygojenia miejsc po ich usunięciu. Ferguson Metoda zbliżona do poprzedniej, różni się od niej tym, że ranę powstałą po usunięciu guzka zamyka się szwem ciągłym. PPH – Longo   Technika została przedstawiona w 1998 roku przez A. Longo, jest to hemoroidektomia z użyciem staplera okrężnego. W miejsce dotychczas stosowanych metod operacyjnych zaproponował on wycięcie za pomocą staplera okrężnego cylindra błony śluzowej powyżej guzków krwawniczych wraz z naczyniami doprowadzającymi krew i równoczesnym zszyciem brzegów ubytku. W wyniku tego wypadające guzki zostają podciągnięte ku górze i na skutek zmniejszonego dopływu krwi ulęgają zwłóknieniu. Dodatkowo powstająca w miejscu zespolenia blizna łącznotkankowa przytwierdza je do podłoża. W porównaniu z poprzednimi metodami, choć nie wolna od powikłań pozwala na zmniejszenie natężenia bólu pooperacyjnego, skrócenie okresu rekonwalescencji i szybszy powrót do pełnej aktywności. Wadą metody jest dość wysoki koszt staplera, który nie jest refundowany przez NFZ. Wnioski Aktualnie istnieje wiele sposobów leczenia choroby hemoroidalnej. Bardzo istotne jest, aby lekarz-proktolog wiedział, jaki najbardziej optymalny sposób leczenia zaproponować pacjentowi. Zarówno metody objawowe, leczenie zachowawcze, małoinwazyjne, jak i chirurgiczne sposoby terapii moga okazać się bardzo skuteczne dla pacjenta przy właściwym postępowaniu. Zdarzają się przypadki niewłaściwego i zbyt pochopnego leczenia choroby hemoroidalnej, co skutkuje trwałymi efektami ubocznymi na całe życie u pacjenta. Pomimo wielkiego wysiłku lekarza-proktologa może się zdarzyć podczas leczenia, iż operacja chirurgiczna wcale nie przyniesie oczekiwanego efektu u pacjenta. Ważne jest, aby pacjent pokonał lęk i skrępowanie w celu wczesnego zdiagnozowania choroby, co umożliwi skuteczne leczenie za pomocą wybranej metody. Więcej m.in. na ten temat w artykułach dostępnych na stronie www.jurczyszyn.zdrowemiasto.pl Dr n. med. Artur Jurczyszyn, Piotr Paweł Karbowniczek, ZdroweMiasto.PL, 19.01.2006 * * * Warto wiedzieć: Chirurgia jednego dnia - system leczenia chirurgicznego obejmujący odpowiednie procedury lecznicze w znieczuleniu ogólnym i miejscowym niewymagające hospitalizacji (klinika chirurgii jednego dnia). Kriochirurgia - metoda leczenia chirurgicznego polegająca na miejscowym, kontrolowanym niszczeniu chorej tkanki przez jej zamrażanie w niskiej temperaturze (stosowana np. w leczeniu choroby hemoroidalnej). (ppk) |
