Dr n. med. Robert Świerczyński PORADNIK MEDYCZNY. ORTOPEDA Anatomia i biomechanika Staw biodrowy jest stawem kulistym wieloosiowym stabilizowanym przez kształt powierzchni stawowych i elementy więzadłowo-torebkowe. Bardzo dobre zanurzenie głowy w panewce stawowej pozwala na ruch w 3 płaszczyznach, a powstanie zwichnięcia wymaga bardzo dużych sił działających nieosiowo lub zaburzonej zborności (np. dysplazja). Jako staw szkieletu osiowego kończyny nośnej spełnia on rolę amortyzującą i absorbującą wstrząsy jak też wspomaga stabilizację tułowia i podparcie kęgosłupa w trakcie chodu, biegu czy skoku. Powierzchnie stawowe głowy i panewki pokryte są chrzastka szklistą która nawilżana jest płynem stawowym bogatym w chondroitynosiarczany produkowanym przez błonę maziową. Właściwości poślizgowe chrząstki i płynu pozwalają uzyskać siły trące 100-krotnie mniejsze niż tarcie lodu o lód. Mięśnie i więzadła okołostawowe pozwalają dynamicznie ustabilizować kończynę względem tułowia lub odwrotnie (przy kończynie oporującej o podłożę) podczas wszelkich aktywności fizycznych. Proces ten zachodzi bardzo płynnie i harmonijnie dzięki antagonistycznej (np. zginacze i prostowniki) i agonistycznej (np. współprostowniki) aktywności mięśni popartej tzw. propriocepcją (czuciem głebokim). Procesy zwyrodnieniowe w stawie biodrowym Choroba degeneracyjna stawu prowadzi do nieodwracalnego zniszczenia powierzchni chrzęstnych, zwiększa tarcie, prowadzi do deformacji kształtu, zmian wytwórczych i odczuwania bólu. W mechanizmie obronnym przed bólem mięśnie ograniczają stopniowo zakres ruchu prowadząc do powstania przukurczów torebki, więzadeł i mięśni. Osteoartroza (OA) biodra jest najczęstszym schorzeniem zwyrodnieniowym po 50-tym roku życia w populacji krajów rozwiniętych. Czynnikami predysponującymi do OA są m.in.: zaburzenia biomechaniki stawu (zwiększone przodoskręcenie, koślawość lub szpotawość szyjki, resztkowe cechy dysplazji, zwichnięcia urazowe i wrodzone, choroby zapalne i układowe (RZS). Osteoartroza jest najczęstszym powodem implantacji sztucznego stawu. Leczenie chirurgiczne OA Najpopularniejszym sposobem leczenia zmian zwyrodnieniowych biodra jest całkowita endoprotezoplastyka stawu. W zależności od wieku i stanu tkanki kostnej preferuje się implanatację bezcementową (w wieku poniżej 65 r. życia, a ostatnio nawet do 75 r.ż.) oraz cementową (powyżej 75 r. życia, przy znacznej osteoporozie, w RZS). Endoprotezy klasyczne składają się z panewki (wkręcanej, wbijanej rozporowo, osadzanej na cement kostny) oraz trzpienia udowego wprowadzanego w jamę szpikową kości udowej zakończonego główką o średnicy 28 lub 32 mm. Pomiędzy powierzchniami metalowymi wprowadzana jest wkładka najczęściej polietylenowa. Problemy w żywotności takiej endoprotezy wynikaja z uszkodzeń i ścierania się polietylenu, oraz wyważania się panewki lub trzpienia udowego. W znacznym stopniu wiąże się to z niezbyt anatomicznym funkcjonowaniem stawu. W prawidłowym biodrze średnica głowy waha się od 42 do 70 mm i wektory sił stabilizatorów biodra przenoszą naciski rozkładające się na znacznej powierzchni. Przy zastosowaniu główek 28 lub 32 mm biomechanika stawu ulega pewnemu uproszczeniu. Wykonywanie ruchów krańcowych (zgięcie, przywiedzenie) wyważa główkę protezy z panewki mogąc powodować zwichnięcie lub przyspieszać obluzowanie. Od kilkunastu lat chirurdzy poszukują rozwiązań bardziej fizjologicznych i takim kompromisem wydaję się być kapoplastyka biodra. Jest to endoprotezoplastyka całkowita stawu zastępująca powierzchnie styczne metalem o niskiej ścieralności. Zaletą metody jest pozostawienie warunków zborności stawu niemal anatomicznych. Panewka osadzana jest rozporowo praktycznie po wyfrezowaniu jedynie resztek chrząstki i warstwy podchrzestnej. Kapa osadzana jest z zastosowaniem cementu po opracowaniu głowy (wyfrezowanie chrząstki i uformowanie szkieletu głowy w stożek). Komponenta udowa nie wnika do kanału szpikowego, nie usuwa sie szyjki kości udowej (zachowując m.in. własną antetorsję), nie skraca się długości szyjki i całej kończyny i nie stosuje sie polietylenowej wkładki. Warunki zwartości stawu pozostają takie jak w biodrze prawidłowym. Biorąc pod uwagę minimalne zaburzenia biomechaniczne spodziewany okres żywotności implantu powinien sięgać 30 lat. Kto jest kandydatem do zastosowania kapoplastyki? Wszelkie przypadki artrozy stawu bez wyraznej deformacji warunków biomechanicznych, wiek poniżej 65-tego roku życia, wysokie oczekiwania odnośnie sprawnosci fizycznej po zabiegu. Nadwaga (konwencjonalne protezy niechętnie zakłada się osobom o wadze powyżej 120 kg). Warunkowo stosuję się tą technikę po 65-tym roku życia, w zniekształceniach stawu (np. podysplastycznych), w zmianach pourazowych panewki (złamania krawędzi) oraz głowy. Przeciwskazaniem do zabiegu jest martwica aseptyczna głowy kości udowej, zaawansowana osteoporoza, procesy zapalne w stawie. Szczególną zaletą kapoplastyki jest znacznie szybszy powrót do sprawności samoobsługowej po zabiegu. Większość pacjentów funkcjonuje lokomocyjnie po 4-7 dniach, prowadzi samochód po 4 tygodniach, a praktycznie zapomina o operacji i wraca do aktywności sprzed zabiegu po 3 miesiącach. Zaobserwowano mniejszą tendencję do powikłań zakrzepowo-zatorowych (nie penetruje się jamy szpikowej kości udowej, szybkie uruchomienie pompy mięśniowej w kończynie). dr n. med. Robert Świerczyński, 23.12.2005, ZdroweMiasto.PL |
