PORADNIK MEDYCZNY. INTERNISTA Częstość występowania raka płuca i śmiertelność powodowana tą chorobą jest w dalszym ciągu bardzo duża. Rocznie zachorowuje na świecie ponad milion osób. Jest to równocześnie choroba prawie w 100% śmiertelna: przeżycia 5-letnie w USA nie przekraczają 10%, w Polsce 3-5%. Według danych z 1980 r. rak płuca najbardziej rozpowszechniony jest w Europie, najmniej w Afryce. Występuje znacznie częściej u mężczyzn, stanowiąc jednocześnie pierwszą przyczynę zgonów na nowotwór złośliwy. Rocznie umiera z tego powodu w Polsce ok. 17 000 mężczyzn i ok. 3000 kobiet. Rak płuca nadal stanowi pierwszą przyczynę zachorowalności i zgonów z powodu nowotworu w Polsce wśród mężczyzn. Przyczyną 80-90% przypadków raka płuca jest nałóg palenia tytoniu. Pozostałe wpływy: zanieczyszczenie powietrza, wpływ środowiska ocenia się na 10-20%. Nałóg palenia tytoniu poza wojną nuklearną, klęską głodu, epidemii czy AIDS jest najgroźniejszym wrogiem ludzkości. W Polsce co drugi zgon mężczyzn po 50 r. ż. jest związany z paleniem papierosów. W Polsce pali 2/3 mężczyzn i 1/3 kobiet. Poza bezpośrednim wpływem karcynogennym, papierosy obniżają odporność organizmu, szczególnie miejscową tkanki płucnej, a także przyczyniają się do rozwoju przewlekłej choroby obturacyjnej. Wdychanie dymu tytoniowego przez biernych palaczy trzykrotnie zwiększa ryzyko zachorowania na raka płuc. Praktycznie, ze względu na odrębną biologię, przebieg kliniczny i sposób leczenia najistotniejszy jest podział raka płuca na:
Chorzy z rakiem płuc skarżą się najczęściej na: kaszel, duszność, bóle w klatce piersiowej, krwioplucie, bóle w ogniskach przerzutowych, na przykład kości, chrypkę czy trudności w przełykaniu. Przebieg bezobjawowy obserwuje się szczególnie często w przypadku raków zajmujących obwodowe obszary płuc - jest to najczęściej rak gruczołowy. Rakowi drobnokomórkowemu dość często towarzyszą zespoły paranowotworowe (objawy z innych narządów, np. neurologiczne, skórne) a szybka dynamika wzrostu i rozsiewu powoduje obraz kliniczny choroby uogólnionej. W badaniu przedmiotowym chorych z rakiem płuc zwracać uwagę należy na asymetrię objawów, nie ma bowiem typowych zmian. Mogą dominować objawy niedodmy, wysięku opłucnowego, organicznej obturacji oskrzela, a w okolicy guza zmiany zapalne. Celem badań dodatkowych jest potwierdzenie rozrostu nowotworowego, ocena jego histologii oraz ocena stanu zaawansowania nowotworu. Kolejność wykonywania badań nie może być sztywno ustalona, zależy od stanu chorego i możliwości danego ośrodka. Nie można natomiast przedłużać diagnostyki. Na przykład niczym nie jest uzasadnione oczekiwanie na pozytywny wynik badania plwociny (szczególnie, gdy chory nie wykrztusza i zmiana położona jest obwodowo) i uzależnianie od tego dalszych etapów diagnostyki. Rozpoznanie raka płuca jest pewne po uzyskaniu potwierdzenia histologicznego w badaniu mikroskopowym, w pełni wartościowy może być materiał cytologiczny. W wyjątkowych przypadkach, zwłaszcza, gdy nasilenie objawów klinicznych uzasadnia włącznie leczenia paliatywnego, a guz jest niedostepny badaniu, opieramy się na obrazie klinicznym i radiologicznym. Podstawowym rodzajem materiału tkankowego służącego do potwierdzenia rozpoznania nowotworu i ustalenia jego typu jest wycinek pobrany z oskrzela drogą bronchoskopii lub bronchofiberoskopii. W przypadku guzów położonych obwodowo wycinek może być pobrany metodą biopsji przezoskrzelowej lub torakoskopii. Badanie cytologiczne plwociny ma wymiar historyczny. Od dawna było stosowane w diagnostyce raka płuca, rozpoznawaniu gruźlicy i innych zakażeń. Obecnie plwocina jest nadal cennym materiałem w diagnostyce gruźlicy. Do jej znaczenia w rozpoznawaniu nowotworów należy podejść z ostrożnością. Po pierwsze jako zawiesina różnorodnych komórek, często zmienionych, co może być mylnie interpretowane plwocina jest materiałem trudnym do badania i często ograniczamy się do rozpoznania „komórki podejrzene”. Warunkiem powodzenia jest po pierwsze: uzyskanie wydzieliny oskrzelowej, a nie śliny, po drugie złuszczanie się komórek guza do światła dróg oddechowych, po trzecie odpowiednie przygotowanie rozmazów. Wobec tego, że zwykle dążymy do wykonania celowanego pobrania tkanki guza do badania mikroskopowego przedłużanie diagnostyki poprzez kilkakrotne pobieranie plwociny (?!) i oczekiwanie na wynik pozytywny przed dalszymi krokami diagnostycznymi nie jest uzasadnione. Jedynie w przypadkach, gdy brak zgody chorego lub przeciwwskazania nie pozwalają na wykonanie bronchoskopii czy biopsji lub, rzadko, podejrzewamy guz bez zmian radiologicznych lub/i bronchoskopowych uzasadnione jest pobieranie plwociny (jeśli chory nie wykrztusza, to indukowanej) i badanie rozmazów. W diagnostyce guzów płuc biopsja aspiracyjna cienkoigłowa (BAC) może mieć następujące warianty: - BAC przez ścianę oskrzela - transbronchialna, - BAC przez ścianę klatki piersiowej - transtorakalna lub biopsją ogniska przerzutowego (na przykład węzła chłonnego, guza wątroby, guza tkanek miękkich i in.). Konwencjonalne badanie radiologiczne klatki piersiowej pozwala na wczesna wykrycie raka. Znaczenie tomografii komputerowej (TK) polega przede wszystkim na możliwości dokładnej oceny wielkości guza, jego konsystencji i stosunku do otaczających tkanek oraz powiększenia węzłów chłonnych. Metoda rezonansu magnetycznego nie ma istotnej przewagi nad TK, jakkolwiek niekiedy pozwala lepiej zobrazować zajęcie śródpiersia. Badanie ultrasonograficzne znajduje zastosowanie w ocenie zmian obwodowych, a ultrasonografia wewnątrzoskrzelowa - w ocenie węzłów śródpiersia. Markery nowotworowe wykrywane u chorych z rakiem płuca, jakkolwiek liczne, mają nikłe zastosowanie w diagnostyce. W celu określenia stopnia zaawansowania raka poza dokładnym badaniem klinicznym (wywiad i badanie przedmiotowe) należy wykonać badania dodatkowe i określić stan ogólny chorego. Zakres badań dodatkowych u chorego z rakiem niedrobnokomórkowym obejmuje: badania podstawowe krwi obwodowej, usg narządów jamy brzusznej, ew. TK klatki piersiowej, w przypadku planowanego zabiegu operacyjnego badanie spirometryczne i gazomteria krwi tętniczej. W przypadku raka drobnokomórkowego zakres tych badań należy poszerzyć o TK ośrodkowego układu nerwowego, scyntygrafię kości i trepanobiopsję szpiku. Większość chorych kwalifikowanych do leczenia to ludzie w starszym wieku, obarczeni innymi schorzeniami. W celu określenia stanu ogólnego chorego przed podjęciem leczenia stosuje się punktowe skale sprawności. Jak wspomniano poszczególne etapy rozpoznawania raka płuca należy prowadzić indywidualnie, w zależności od stanu klinicznego chorego i możliwości danego ośrodka. Wiele etapów może odbyć się w warunkach ambulatoryjnych. Raz jeszcze należy podkreślić znaczenie prawidłowo zebranego wywiadu i badania przedmiotowego oraz logiczny wybór metody rozpoznania histologicznego. Powodzenie leczenia zależy również od odpowiedniego skierowania chorego do ośrodka onkologicznego przez lekarza prowadzącego diagnostykę. Nie bez znaczenia jest również świadome współdziałanie chorego w okresie diagnostyki i następnie leczenia.
dr hab. n. med. Joanna Domagała-Kulawik, 26.04.2005, ZdroweMiasto.PL * * * Warto wiedzieć: Interna - tzw. królowa nauk medycznych (łac. internus - wewnętrzny), dział medycyny zajmujący się schorzeniami narządów wewnętrznych (m.in. choroby układu krążenia, układu oddechowego, układu trawiennego, układu kostno-stawowego, mięśniowego i tkanki łącznej) i jest podstawą wiedzy oraz umiejętności dla wielu specjalności szczegółowych. Internista - lekarz specjalista chorób wewnętrznych. Pulmonologia (inaczej pneumonologia) - jeden z działów Interny zajmujący się diagnostyką, leczeniem oraz profilaktyką chorób układu oddechowego (lekarz pulmonolog). Najczęstsze choroby układu oddechowego to np.: gruźlica, zapalenie oskrzeli, zapalenie płuc, astma oskrzelowa, odma opłucnowa, przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP), pylica płuc, rak płuca, sarkoidoza, mukowiscydoza. (ppk) | |||||||||||||||||||||||
