PORADNIK MEDYCZNY. GINEKOLOG Cukrzyca w ciąży, mimo ogromnych postępów w diagnostyce i leczeniu, nadal stanowi poważny problem, zarówno w zakresie przebiegu tej choroby, przebiegu ciąży i prawidłowego rozwoju płodu. Ocenia się, że około 0,2-0,3% wszystkich ciąż jest powikłanych cukrzycą występującą przed zajściem w ciążę, a w 3-6% ciąż objawy cukrzycy występują po raz pierwszy w trakcie ciąży. Ponieważ stale zwiększa się liczba ludzi chorych na cukrzycę (choroba cywilizacyjna), rośnie więc także liczba ciężarnych z cukrzycą (również dzięki możliwości utrzymywania glikemii na stabilnym poziomie, co ułatwia zapłodnienie). Paradoksalnie dzięki osiągnięciom nowoczesnej medycyny problem ciężarnych chorych na cukrzycę narasta, wymaga odpowiedniej diagnostyki i szczególnego prowadzenia ciąży. Ze względu na patogenezę i różny przebieg kliniczny cukrzycę dzielimy na pierwotną i wtórną. W cukrzycy pierwotnej wyróżniamy:
Ciąża zmienia przebieg cukrzycy, a cukrzyca pogarsza wyniki położnicze. utrzymywanie stężenia glukozy we krwi na wyrównanym poziomie ma ogromne znaczenie dla prawidłowego przebiegu ciąży oraz rozwoju płodu. Głównym czynnikiem regulującym metabolizm węglowodanów jest insulina, jej niedobór powoduje podwyższenie poziomu cukru w surowicy krwi (hyperglikemia) oraz jego wydalanie wraz z moczem przez nerki (glikozuria). Wpływ ciąży na przebieg cukrzycy W cukrzycy już istniejącej, w I trymestrze ciąży obserwuje się poprawę tolerancji węglowodanów i zmniejszenie zapotrzebowania na insulinę głównie dzięki pobieraniu przez płód glukozy i aminokwasów. W II i III trymestrze przemiana węglowodanów stopniowo pogarsza się i zwiększa się zapotrzebowanie na insulinę – w granicach 50–70 %. W ostatnich tygodniach ciąży zapotrzebowanie to wyraźnie zmniejsza się w skutek zwiększonego wydzielania insuliny przez płód. W ciąży u chorych na cukrzycę ze zmianami naczyniowymi obserwuje się postęp niektórych przewlekłych powikłań cukrzycy, szczególnie ocznych oraz nerkowych. Konsekwencją tych powikłań może być pogorszenie a nawet utrata wzroku, zakażenie dróg moczowych i nerek, stan przedrzucawkowy. Wpływ cukrzycy na przebieg ciąży U ciężarnej chorej na cukrzycę mogą pojawić się następujące komplikacje:
Cukrzyca u kobiety ciężarnej może wpływać również na rozwój płodu i stan noworodka. Do najczęstszych powikłań zaliczamy:
Jest to cukrzyca nie wymagająca leczenia insuliną, występuje u osób powyżej 30. roku życia. Spowodowana jest niewystarczającą ilością receptorów insulinowych w tkankach, aby zapewnić prawidłowy poziom glukozy we krwi. Stan ten nazywany jest również opornością na insulinę. Chorzy z tym typem cukrzycy mają charakterystyczną sylwetkę w kształcie jabłka. Wiąże się to ze zwiększoną ilością tkanki tłuszczowej na brzuchu, która osłabia wrażliwość na insulinę receptorów insulinowych znajdujących się w dużej ilości w mięśniach prostych brzucha. U chorych występuje zwiększony apetyt spowodowany nadmiernym uwalnianiem insuliny w odpowiedzi na podwyższone stężenie glukozy we krwi, co prowadzi do przyrostu masy ciała. Uważa się, że w cukrzycy typu II duże znaczenie ma czynnik dziedziczny. Jeżeli oboje rodziców choruje na cukrzycę typu II, ryzyko jej wystąpienia u dzieci sięga 60-75%. Jeśli u jednego z bliźniąt monozygotycznych rozwinie się cukrzyca typu II, drugie ma prawie 100% szans na wystąpienie tej choroby, podczas gdy w przypadku cukrzycy typu I prawdopodobieństwo sięga tylko 20-50%. Cukrzyca ciężarnych (GDM) Cukrzyca ciężarnych określa się nietolerancję węglowodanów o różnym natężeniu, która wystąpiła po raz pierwszy w ciąży lub została w tym okresie rozpoznana. Należy przyjąć, że część przypadków GDM stanowi początkowy etap rozwijającej się cukrzycy typu II. Przemawia za tym fakt, że 30-50% kobiet, u których w czasie ciąży rozpoznano cukrzycę ciężarnych, w ciągu 10 lat po porodzie dochodzi do wystąpienia jawnych objawów cukrzycy typu II. Cukrzyca ciężarnych dotyczy około 2-8% ogółu ciężarnych. Niekorzystnym skutkiem cukrzycy ciężarnych (nierozpoznanej lub źle prowadzonej) może być zgon wewnątrzmaciczny płodu lub makrosomia (nadmierna wielkość lub masa płodu) której konsekwencją są urazy okołoporodowe oraz zwiększony odsetek cięć cesarskich wykonywanych w celu zapobieżenia tym urazom. Z tego powodu istnieje konieczność przeprowadzenia badań przesiewowych u wszystkich ciężarnych. Komitet Ekspertów Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego, Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego i Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego zaleca następujący schemat postępowania, który stosowany jest powszechnie w Polsce od kilkunastu lat:
Jeszcze w latach 70-tych XX wieku rokowanie dla płodów i noworodków matek chorych na cukrzycę było bardzo poważne. 6 do 10% dzieci rodziło się z dużymi wadami wrodzonymi, a w cukrzycach nie wyrównanych około 25% płodów umierało wewnątrzmacicznie. W roku 1987 na bazie Kliniki Położnictwa i Chorób Kobiecych Akademii Medycznej w Bydgoszczy oraz Zakładu Endokrynologii Szpitala Wojewódzkiego im. dr. Biziela powstał Regionalny Ośrodek Diabetologiczno – Położniczy. Opracowany i wdrożony szczegółowy program prowadzenia ciężarnych chorych na różne rodzaje cukrzycy w ciągu bardzo krótkiego czasu doprowadził do rewelacyjnych wręcz wyników: śmiertelność okołoporodowa płodów i noworodków jest porównywalna z ciężarnymi zdrowymi i zmalała z 25% do 0,1% (10 promil). Zasady postępowania leczniczego zależą od rodzaju cukrzycy, ale naczelnym celem jest utrzymywanie optymalnego poziomu cukru w surowicy krwi i niedopuszczanie do zbyt dużych wahań poziomu glikemii. Kobieta chora na cukrzycę (typu I lub II) powinna planować ciążę w okresie idealnego wyrównania glikemii czyli przy normalnej aktywności fizycznej utrzymywaniu się glikemii w granicach od 65 mg% do 180 mg%. Pacjentkom z typem I cukrzycy należy uświadomić konieczność zaplanowania nie więcej niż dwóch ciąż, w stosunkowo młodym wieku. Podstawowym postępowaniem w każdym rodzaju cukrzycy jest odpowiednia dieta, opracowywana indywidualnie dla każdej ciężarnej, z uwzględnieniem okresu ciąży, masy ciała oraz aktywności fizycznej. Masa ciała nie powinna wzrastać więcej niż 1,5kg miesięcznie. Całodzienne wyżywienie należy podzielić na 5 lub 6 posiłków – śniadanie, II śniadanie, obiad, podwieczorek, kolacja, ewentualnie późna kolacja. W cukrzycy typu I i II a u niektórych ciężarnych również w cukrzycy ciężarnych stosuje się w leczeniu insulinę (nie wolno stosować tabletek przeciwcukrzycowych). U ciężarnych należy stosować biosyntetyczne insuliny ludzkie, o krótkim czasie działania, podawane w 3 do 5 wstrzyknięciach na dobę, w razie potrzeby kojarzone z insulinami o pośrednim czasie działania. Nie należy stosować insuliny o przedłużonym i długim czasie działania (bo nie zapewniają one utrzymywania glikemii na wyrównanym poziomie). Poziom glikemii powinien być oceniany we wstępnym okresie nawet 7 do 8 razy na dobę, a w okresie wyrównania cukrzycy 4 razy na dobę. Wybór terminu rozwiązania w ciąży powikłanej cukrzycą jest zależny z jednej strony od stany ciężarnej chorej na cukrzycę oraz poziomu glikemii, a z drugiej od zaawansowania ciąży i ewentualnych objawów zagrożenia płodu. Ponieważ dojrzewanie płodu u matek chorych na cukrzycę jest opóźnione, istnieje obecnie tendencja, aby w miarę możliwości poród odbywał się w okolicy terminu porodu. Preferowany jest poród drogami natury, chociaż w przypadku stwierdzonej makrosomii (dużego płodu) należy proponować rodzącej rozwiązanie cięciem cesarskim w obawie przed urazem okołoporodowym. W czasie porodu lub cięcia cesarskiego istotne jest utrzymywanie glikemii w granicach 70 do 100 mg%, co można osiągnąć sprawdzając często poziom cukru i podając dożylnie 5% glukozę z odpowiednimi dawkami insuliny krótko działającej. Antykoncepcja Decyzja o posiadaniu potomstwa powinna być wszechstronnie rozważona. Młode kobiety chore na cukrzycę typu I powinny być zachęcane do rodzenia maksymalnie dwójki dzieci we wczesnym okresie trwania choroby, przed wystąpieniem objawów angiopatii (zmian naczyniowych). Ze względu na duże ryzyko powikłań - niebezpiecznych dla matki i płodu – należy odradzać ciąże pacjentkom z retinopatią proliferacyjną, nefropatią i chorobą niedokrwienną serca. W takich przypadkach problemem jest skuteczna antykoncepcja. Zaleca się prezerwatywy, środki plemnikobójcze, wkładki wewnątrzmaciczne (trzeba pamiętać o ryzyku infekcji w obrębie miednicy mniejszej) oraz ewentualnie tabletki antykoncepcyjne, ale tylko o bardzo niskich dawkach hormonów, kontrolując poziomy cukru, u chorych bez zmian naczyniowych. dr n. med. Stanisław Skublicki, 07.03.2006, ZdroweMiasto.PL (arch.) | |||
