Ryc.: 1. odbyt, 2. przetoka okołoodbytnicza, 3. ropień okołoodbytniczy PORADNIK MEDYCZNY. PROKTOLOG Chirurgia. Przetoki. Przetokami (łac. fistula) w medycynie nazywamy kanały, które łączą głębsze narządy bądź tkanki z powierzchnią skóry lub narządy jamiste ze sobą. Z tego powodu przetoki mogą być kanałem zmierzającym od jamy kostnej lub stawowej, od jelit, pęcherzyka żółciowego, od trzustki czy wątroby lub innych narządów wewnętrznych człowieka ku skórze. Mogą to być także połączenia powstałe w konsekwencji stanów zapalnych np. między żołądkiem i poprzecznicą. Inną grupę przetok stanowią urazowe połączenia tętnic i żył. Z powodu miejsca otwarcia przetoki dzielimy na wewnętrzne i zewnętrzne. Najczęstszą przyczyną przetok są ostre lub przewlekłe, a także ropne lub swoiste stany zapalne. Przetoki mogą być nabyte, powstałe jako powikłania urazowe bądź pooperacyjne (np. przetoka dwunastnicy po resekcji żołądka), a także wrodzone - powstałe wskutek wad rozwojowych. Wśród przetok nabytych istnieją tzw. przetoki sztuczne, które są wynikiem celowej ingerencji o charakterze leczniczym (np. zespolenie jelitowe, czy zespolenie pęcherzyka żółciowego z dwunastnicą). Przetoki powstałe w wyniku takich operacji chirurgicznych nazywamy odpowiednio do nazwy np. jelita, które jest poddane temu zabiegowi (np. przetoka jelita krętego). W przypadku niedrożności końcowej części jelita, chcąc odprowadzić kał na zewnątrz, wykonuje się przetokę jelita grubego. Istnienie przetoki powoduje wydzielinę, której wygląd (jakość) zależy od rodzaju zmian chorobowych bądź narządów, które połączyła, stąd też wydzielina taka może mieć charakter ropny, może nią być żółć, kał, itp. Proktologia. Przetoka okołoodbytnicza Przetoka okołoodbytnicza (łac. fistula ani, ang. perirectal fistula) zwana też przetoką odbytu jest trudnym do leczenia i uciążliwym schorzeniem, którym zajmują się chirurdzy proktolodzy. Przetoka okołoodbytnicza to wąski kanał otoczony (wysłany) ziarniną, który swe ujście wewnętrzne ma w odbytnicy lub kanale odbytu, a zewnętrzne - najczęściej - na powierzchni skóry. Przyczyny powstawania ropni (często poprzedzają pojawienie się przetoki) i przetok okołoodbytniczych najczęściej upatrywane są w ekspansji zakażenia gruczołów odbytowych Hermanna na sąsiednie tkanki kanału odbytu i odbytnicy. Obecnie uważa się, że w wyniku ostrego zakażenia najczęściej powstaje ropień okołoodbytniczy, a w zakażeniach przewlekłych z kolei wytwarza się przetoka okołoodbytnicza. Wśród mniej znaczących lub rzadziej występujących przyczyn powstawania przetoki okolic odbytu wymienia się np. choroby zapalne jelita grubego, a także zakażenia skóry i tkanki podskórnej, jak również jako powikłanie choroby Leśniowskiego-Crohna, czy wrzodziejącego zapalenie jelita grubego. Wśród innych przyczyn podaje się również szerzenie się zakażenia w przebiegu szczeliny odbytu, zakrzepowo zmienionych żylaków odbytu, torbieli nadguzicznej, zapalenia okostnej kości krzyżowej, guzicznej lub kulszowej, jak również z powodu obecności nowotworów bądź ciał obcych odbytu i odbytnicy. Istnieje wiele rozmaitych klasyfikacji przetok okołoodbytniczych, w których kierowano się umiejscowieniem ujścia wewnętrznego i zewnętrznego przetoki oraz przebiegiem jej kanału w odnisieniu do układu zwieraczowego odbytnicy. Przykładem takiej próby jest podział przetok okołoodbytniczych na trzy grupy (Goodsall i Miles): 1. przetoka całkowita — posiada dwa ujścia – przez skórę na zewnątrz i przez błonę śluzową do światła odbytnicy; 2. przetoka ślepa zewnętrzna — otwór zewnętrzny jest niewidoczny; 3. przetoka ślepa wewnętrzna — analogicznie do poprzedniej - czyli z niewidocznym otworem wewnętrznym. Dalej podział następuje zależnie od przebiegu kanału, mamy zatem przetoki podskórne, podśluzówkowe i podmięśniowe. Obecnie najczęściej stosowanym podziałem jest klasyfikacja przetok zaproponowana przez Parksa. Podstawą dla jej przeprowadzenia było założenie, iż przetoki okołoodbytnicze powstają w kryptach Morgagniego z uwzględnieniem kierunku oraz stosunku kanału przetoki do mięśni zwieraczy i dźwigacza odbytu. Zależnie od przebiegu kanałów w przetokach podzielono na międzyzwieraczowe, przezzwieraczowe, nadzwieraczowe i pozazwieraczowe. Rozpoznanie Przetoka okołoodbytnicza często poprzedzona jest ropniem okołoodbytniczym. O jej istnieniu świadczyć może nawrót choroby w wyniku nieskutecznego leczenia ropnia np. przez nacięcie i drenowanie lub samoistnego opróżnienia ropnia bez interwencji chirurgicznej. Objawami jest m.in. permanentny bądź okresowo nawracający wyciek ropny, podrażnienie skóry okolic odbytu, pieczenie, uczucie znacznego dyskomfortu związanego np. z zapachem wydzielającej się ropy, itp. W diagnostyce przedoperacyjnej wykorzystuje się takie badania obrazowe jak ultrasonografia przezodbytnicza, fistulografia, rezonans magnetyczny, tomografia komputerowa. Ważną jest także diagnostyka bakteriologiczna przetoki. Decydującą o sposobie leczenia jest jednak diagnostyka śródoperacyjna, w której wykorzystuje się anoskop i proktosigmoidoskop, w celu ustalenia położenia ujścia wewnętrznego przetoki okołoodbytniczej i przebiegu kanału przetoki w stosunku do zwieraczy odbytu (tzw. sondowanie przetoki). Leczenie Metody postępowania w leczeniu schorzenia zależne są od rodzaju przetoki (rozpoznanie), doświadczenia (wymaga dokładnej znajomości anatomii okolicy odbytowo-odbytniczej) oraz preferencji lekarza operującego (istnieje szereg metod). Nadal najczęściej stosowane są rozcięcie przetoki, wycięcie przetoki oraz leczenie z użyciem setonu. Rzadziej wykonuje się operacje z użyciem uszypułowanego, przesuniętego płata śluzówki bądź anodermy lub z przecięciem zwieracza i jego jednoczesną rekonstrukcją. Obecnie podejmuje się próby leczenia przetok wykorzystując kleje tkankowe i kriochirurgię. Wybór odpowiedniej metody leczenia chirurgicznego ma istotne znaczenie dla zminimalizowania powikłań, którymi może być nawrót przetoki lub nietrzymanie stolca i gazów. Opracował: Piotr Paweł Karbowniczek, ZdroweMiasto.PL, 09.02.2006 Konsultacja: dr hab. n. med. Andrzej Nowicki |
