Dr n. med. Robert Świerczyński PORADNIK MEDYCZNY. ORTOPEDA Staw skokowy jest idealnym przykładem współpracy aparatu więzadłowego, mięśni i ukształtowania kostnego końców stawowych. Zbudowany jest w formie zbliżonej do czopa stolarskiego. Przy ustawieniu stopy w pozycji neutralnej lub w zgięciu grzbietowym szerszy wymiar bloczka kości skokowej idealnie „rygluje” się w widełkach utworzonych przez końce kości piszczelowej i strzałkowej. W tym momencie rola stabilizująca więzadeł pobocznych i mięśni okalających staw jest drugorzędna. Sytuacja ulega zmianie w miarę zginania podeszwowego stawu. Coraz węższa część bloczka kości skokowej uzyskuje większy zakres swobody ruchu. Stabilizacja odbywa się z coraz większym udziałem więzadeł i mięśni okołostawowych. Ciekawym jest fakt, iż żaden z 13 mięśni przebiegających w okolicy stawu skokowego i kości skokowej nie przyczepia się do niej bezpośrednio. Kość skokowa jest poruszana tylko dzięki pociąganiu przez więzadła, a także dzięki przenoszeniu ruchu z kości skokowej, kości stępu oraz kości goleni poprzez ukształtowanie powierzchni stawowych. Urazy skrętne stawu skokowego są najczęstszymi urazami wśród sportowców i stanowią do 25% przyczyn absencji w aktywności sportowej. Skręcenia więzadeł kostki bocznej osiągają 85%, więzadła przyśrodkowego 5%, zaś pozostałe 10% to skręcenia obejmujące uszkodzenie więzozrostu piszczelowo-strzałkowego. Anatomia więzadeł Kompleks więzadeł przedziału bocznego stawu skokowego składa się z kilku elementów: Więzadła strzałkowo-skokowego przedniego (ATFL) - jest to pasmo łącznotkankowe długości 15-20 mm, szerokości 6-8 mm i grubości 2 mm wplatające się w torebkę stawową, łączące przednio-dolny brzeg strzałki i trzon kości skokowej (nie przyczepia się do szyjki) obwodowo do powierzchni stawowej bloczka. W pozycji stojącej tworzy z podłożem kąt ok. 75°. Więzadło strzałkowo-skokowe tylne (PTFL) przebiega od tylno-wewnętrznej krawędzi szczytu strzałki poziomo do tylnego brzegu kości skokowej w pobliżu wyrostka tylnego. Również wplata się w torebkę. Więzadło strzałkowo-piętowe (CFL) rozpoczyna się tuż poniżej przyczepu strzałkowego ATFL (wbrew powszechnym poglądom nie rozpoczyna się na wierzchołku strzałki) biegnie do tyłu, przyśrodkowo i dołu łącząc się z pochewką ścięgien mm. strzałkowych. Ma 2 do 3 cm długości, 4-8 mm szerokości i 3-5 mm grubości. Tworzy kąt z długą osią strzałki od 10° do 45°. Kąt utworzony pomiędzy ATFL i CFL wynosi 104-108°. Dodatkowymi elementami stabilizującymi przedział boczny są: troczek dolny mięśni strzałkowych, zbudowany z trzech pęczków (zewnętrznej pośredniej i wewnętrznej) wraz z więzadłem strzałkowo-piętowym i skokowo-piętowym bocznym (LTCL) - stanowią więzadłowe zabezpieczenie stawu skokowo-piętowego. Więzadło skokowo-piętowe boczne (LTCL) przyczepia się na bocznej powierzchni kości piętowej do przodu od przyczepu CFL i biegnie do kości skokowej tuż poniżej ATFL. Więzadło trójgraniaste dzieli się na dwie warstwy: powierzchowną i głęboką. Część powierzchowna rozpoczyna się na guzku przednim kostki przyśrodkowej. Nie jest typowym pasmem, a raczej strukturą, która ma pojedynczy przyczep bliższy a wiele obwodowych. Najbardziej przednia (piszczelowo-łódkowata) część przyczepia się do przyśrodkowej i podeszwowej powierzchni kości łódkowatej. W swoim przebiegu podeszwowym działa jako podpórka dla więzadeł piętowo-łódkowego (przyśrodkowej części więzadła rozdwojonego) i więzadła piętowo-łódkowatego podeszwowego. Kolejna część rozpoczyna się na guzku przednim kostki przyśrodkowej i biegnie w dół do podpórki skokowej kości piętowej. Trzecia część powierzchowna tworzy więzadło piszczelowo-skokowe tylne (PTTL). Głęboka część więzadła trójgraniastego rozpoczyna się w bruździe międzyguzkowej kostki przyśrodkowej i guzku tylnym. Ta krótsza i grubsza część przyczepia się do kości skokowej poniżej powierzchni stawowej. Dzieli się na dwie części: przednie i tylne więzadło piszczelowo-skokowe; przylega ona do torebki stawowej i przyśrodkowej części więzadła skokowo-piętowego międzykostnego. Patofizjologia Niestabilność mechaniczna powstaje, gdy jedno lub dwa więzadła (w przypadku kostki bocznej) są uszkodzone i niewydolne. Biomechaniczne czynniki, takie jak: szpotawe golenie, szpotawe tyłostopie lub koślawe przodostopie - wpływają na niestabilność mechaniczną. Funkcjonalna niestabilność opisywana jako nawracające skręcenia stawu skokowego i/lub uczucie „uciekania” stawu wynika z uszkodzenia mechanoreceptorów w więzadłach lub mięśniach kontrolujących zwartość stawu odpowiedzialnych za upośledzenie aferentnej (wstępującej) drogi odruchu proprioceptywnego. Pierwszy stopień: Niewielkie naciągnięcie lub naderwanie więzadeł, brak objawów niestabilności lub nieznacznie wyczuwalne, niewielki ból, obrzęk i ograniczenie ruchomości stawu. Drugi stopień: Częściowe zerwanie włókien więzadłowych. Niewielka niestabilność. Dodatni objaw szuflady przedniej. Bolesność znacznego stopnia. Wyraźny obrzęk i ograniczenie ruchów. Trzeci stopień: Całkowite zerwanie włókien więzadłowych. Wyraźnie wyczuwalny objaw szuflady przedniej i objaw podwichania kości skokowej w widełkach piszczelowo-strzałkowych. Bardzo znaczny obrzęk i bolesność. 
Fot. ortopeda.zdrowemiasto.pl Ocena kliniczna oparta jest głównie na testach wydolności więzadeł. Najczęściej stosowane to objaw szuflady przedniej, objaw wymuszonej inwersji bloczka w widełkach skokowych, objaw ściskania więzozrostu piszczelowo-strzałkowego w ½ goleni, objaw rotacji kości skokowej w widełkach stawu oceniający wydolność dolnego więzadła piszczelowo-strzałkowego. Przy urazach w mechanizmie ewersji istotna jest ocena stanu więzadła trójgraniastego i dolnego więzozrostu piszczelowo-strzałkowego. Objaw wymuszonej ewersji pozwala ocenić powierzchowną warstwę więzadła trójgraniastego, szczególnie część piszczelowo-piętową i piszczelowo-skokową. Objaw rotacji ocenia wydolność części piszczelowo-łódkowatej oraz głębokiej warstwy więzadła trójgraniastego. Pomocne w ocenie uszkodzeń mogą być: badanie ultrasonograficzne (dynamiczne), radiogramy stresowe, tomografia komputerowa, magnetyczny rezonans jądrowy albo coraz rzadziej wykonywana artrografia. W uszkodzeniach ostrych bardzo korzystne warunki do oceny klinicznej występują bezpośrednio po urazie, zanim pojawi się obrzęk, bolesność i obrona mięśniowa. Szczególna rola badania na murawie boiska, sali treningowej, itp. W uszkodzeniach zastarzałych i przewlekłych niestabilnościach obraz może być niejednoznaczny i wymagać weryfikacji badaniami pomocniczymi. Leczenie Reguła postępowania zachowawczego w świeżych uszkodzeniach daje się wyrazić hasłem: P - rotection (łuska tylna lub stabilizator) R - est (odpoczynek) I - ce (chłodzenie) C - ompression (opatrunek uciskowo-modelujący) E - levation (ułożenie przeciobrzękowe) M - edication (farmakoterapia objawowa) M - obilisation (jak najwcześniejszy ruch) 
Fot. ZdroweMiasto.PL Skręcenie I. stopnia wymagają ograniczenia aktywności 7-10 dni, ustąpienia obrzęku i miejscowej bolesności. Korzystnie działa chłodzenie, leki objawowe, opatrunek modelujący do chwili ustąpienia obrzęku (pelota w kształcie podkowy, ew. stabilizator pneumatyczny). Drenaż limfatyczny, masaż wirowy, fizjoterapia - pozwalają czasem skrócić okres absencji treningowej do 5-6 dni. Skręcenia II. stopnia, wiążące się z częściowym uszkodzeniem więzadeł, wymagają początkowego odciążenia kończyny, stabilizacji w łusce gipsowej, stabilizatorze lub ortezie przez 10-14 dni. Wskazana weryfikacja procesu gojenia w badaniu USG. Intensywna fizjoterapia i leki objawowe przyspieszają powrót do treningu, jednak nie wcześnie jak po 3-4 tygodniach. Skręcenia III. stopnia obejmują całkowite rozerwanie więzadeł kompleksu kostki bocznej a często również więzozrostu piszczelowo-strzałkowego. Wymagają dłuższego unieruchomienia w stabilizatorze (ew. gipsie podudziowym) na ok. 4 tygodnie. Wskazane jest odciążenie kończyny z niewielką stymulacją zakończeń receptorowych podeszwy dotykaniem do podłoża naciskiem równym 10-15 kilogramów. Konieczne monitorowanie procesu gojenia w badaniu USG. Fizjoterapia głownie odbudowująca propriorecepcję, objawowo przeciwzapalnie i przeciwbólowo, taping ochronny, itp. Przed podjęciem aktywności treningowej konieczne ultrasonograficzne potwierdzenie wygojenia uszkodzonych struktur więzadłowych. Wskazana protekcja przy użyciu ortezy lub tapingu do 10 tygodni po urazie. W przypadku utrzymywania się objawów funkcjonalnej niestabilności stawu wskazane rozważenie kontynuacji programu rehabilitacji do 6 m-cy a następnie rewizja operacyjna i stabilizacja. W przypadku nieskutecznego leczenia zachowawczego należy wykorzystać sposoby chirurgiczne. Na szczęście odsetek uszkodzeń skrętnych stawu skokowego wymagających w ostateczności interwencji chirurgicznej, z powodu braku poprawy po wyczerpaniu programu reedukacji proprioceptywnej i zwiększenia siły mięśni kontrolujących funkcję stawu, nie przekracza 5% dla przedziału przyśrodkowego oraz 10% dla kompleksu kostki bocznej. Rekonstrukcje operacyjne obejmują zabiegi tzw. anatomiczne (wykorzystujące kikuty więzadeł, reinsercje z użyciem implantów, itp.) oraz zabiegi typu artrotenodezy. Powodują one odtworzenie biernej stabilizacji stawu, niestety, w większości technik prowadzą do ograniczenia zakresu ruchu oraz wcześniejszego pojawiania się zmian zwyrodnieniowych. Przykładem rekonstrukcji anatomicznej jest zabieg wg Brostroma - Goulda, jak też reinsercja kikutów przy użyciu implantów (kotwiczki, FAST-aki, itp.). Podjęcie treningu sportowego nie powinno następować przed okresem odzyskania wszystkich parametrów sprawnościowych kończyny na poziomie sprzed urazu. dr n. med. Robert Świerczyński, 15.10.2003, ZdroweMiasto.PL |
