Lek. med. Arkadiusz Janusz, specjalista ortopedii i traumatologii narządu ruchu.
Dolnośląski Szpital Specjalistyczny im. Tadeusza Marciniaka Centrum Medycyny Ratunkowej, Oddział Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej
we Wrocławiu
Ortopeda. Stenoza kanału kręgowego w odcinku lędźwiowym
PORADNIK MEDYCZNY. ORTOPEDA
Stenoza (czyli zwężenie) kanału kręgowego jest schorzeniem wynikającym najczęściej ze stopniowego rozwoju zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa i występuje zwykle u osób po czterdziestym roku życia, częściej u mężczyzn. Do zrozumienia przedstawionych poniżej zagadnień potrzebna jest znajomość
podstawowych pojęć z zakresu anatomii kręgosłupa.
Kręgosłup stanowi centralną oś ciała, pełni funkcję podporową. Jest też rodzajem elastycznego i wytrzymałego "pancerza", chroniącego delikatne struktury nerwowe przed uszkodzeniem. Wyróżnia się część szyjną, piersiową, lędźwiową i krzyżowo-guziczną kręgosłupa.
Ryc. 1. Kręgosłup cały - AP.
Ryc. 2. Kręgosłup cały - widok z boku.
Odcinki kręgosłupa (ryc. 1.):szyjny (a), piersiowy (b), lędźwiowy (c), krzyżowy (d), guziczny (e).
Fizjologiczne krzywizny kręgosłupa (ryc. 2.): lordoza szyjna (f), kyfoza piersiowa (g), lordoza lędźwiowa (h).
Ryc. 3. Krąg L - widok z góry
Ryc. 4. Krąg L - widok z boku
Kanał kręgowy ma zwykle kształt trójkątny, niekiedy owalny lub podobny do liścia koniczyny. Przednią ścianę kanału kręgowego stanowi więzadło podłużne tylne (ligamentum longitudinale posterius), leżące na tylnych powierzchniach trzonów i krążków międzykręgowych. Boczne i tylne ograniczenie kanału kręgowego to łuki kręgów połączone ze sobą stawami międzywyrostkowymi oraz więzadłem żółtym (ligamenta flava s. ligamenta interarcuata).
Ryc. 5. Więzadła stabilizujące kręgosłup
Rdzeń kręgowy i wychodzące z niego korzenie nerwowe znajdują wewnątrz kanału kręgowego. W części dolnej rdzeń kręgowy kończy się w okolicy krążka międzykręgowego L1/L2 - zwężając się tworzy stożek rdzeniowy. Poniżej stożka rdzeniowego korzenie przednie i tylne nerwów rdzeniowych tworzą ogon
koński. Nerwy rdzeniowe opuszczają kręgosłup przez otwory międzykręgowe.
Ryc. 6. Widok od tyłu - zdjęte łuki kręgowe.
1 - stożek rdzeniowy
2 - ogon koński
Stenozą kanału kręgowego określa się stan, w którym dochodzi do dysproporcji pomiędzy objętością kanału kręgowego i jego zawartością, prowadzący do ucisku korzeni rdzeniowych ogona końskiego. Zwężenie może być spowodowane przez tkankę kostną lub tkanki miękkie: elementy więzadłowe, oponę. Zwężenia mogą dotyczyć kanału kręgowego, kanałów korzeniowych i otworów
międzykręgowych; mogą dotyczyć jednego lub kilku segmentów kręgosłupa. Zmiany zwyrodnieniowe prowadzące do powstania zwężenia kanału kręgowego to zwyrodnienie krążków międzykręgowych, obniżenie ich wysokości, kręgozmyk zwyrodnieniowy, osteofity (narośla kostne) na krawędziach trzonów, zmiany zwyrodnieniowe w stawach międzywyrostkowych, przerost więzadła żółtego lub więzadła podłużnego
tylnego. Występowanie tych zmian powoduje koncentryczne zwężenie kanału kręgowego, zwężenie zachyłków bocznych i otworów międzykręgowych. Powoduje to
ucisk na worek oponowy, korzenie nerwowe oraz znajdujące się w tej okolicy naczynia krwionośne. Spowodowane tym niedokrwienie korzeni nerwowych wywołuje przewlekły ból oraz zaburzenia czucia i siły mięśniowej w kończynach dolnych.
Do rozwoju tego schorzenia usposabia wrodzona budowa kanału kręgowego - jeśli będzie on wąski lub o nieregularnym kształcie, to częściej wystąpią objawy.
Typowy pacjent ze stenozą kanału kręgowego chodzi pochylony - takie ustawienie tułowia powoduje zmniejszenie się lordozy lędźwiowej, poszerzenie światła kanału kręgowego, poprawę ukrwienia struktur nerwowych i, w konsekwencji, zmniejszenie dolegliwości bólowych. Ulgę w dolegliwościach
przynosi także pozycja leżąca ze zgiętymi biodrami i często wchodzenie pod górę (mechanizm jest podobny do opisanego wyżej). Dolegliwości nasilają się przy chodzeniu, przyjmując niekiedy postać tzw. chromania neurogennego - ból pojawia się po przejściu określonego dystansu (podobne objawy może dawać miażdżyca tętnic, ale wynikają one z niedokrwienia kończyn dolnych). Podawany przez pacjentów ból ma zwykle duże nasilenie, promieniuje od lędźwi do kk. dolnych, towarzyszy mu często drętwienie i osłabienie nóg. Objawy są najczęściej symetryczne.
Do postawienia rozpoznania często wystarcza wnikliwie zebrany wywiad i badanie kliniczne. W celu jego potwierdzenia wykonuje się badania obrazowe: RTG i MRI odcinka lędźwiowego kręgosłupa. Jeśli przyczyną stenozy jest przerost tkanek miękkich to badanie RTG może dać wynik fałszywie ujemny,
zmiany takie będą widoczne dopiero w badaniu MRI.
Ryc. 7. Miejsca największego zwężenia (kolor czerwony)
Większość pacjentów ze stenozą odcinka lędźwiowego kręgosłupa jest leczona zachowawczo, przede wszystkim ze względu na zaawansowany wiek i łączące się z nim zwiększone ryzyko związane z zabiegiem operacyjnym. Wskazaniem do leczenia operacyjnego są bardzo nasilone dolegliwości bólowe - nie poddające się leczeniu zachowawczemu oraz zaburzenia funkcji pęcherza moczowego i jelit. Zabieg operacyjny to szerokie odbarczenie kręgosłupa - usunięcie struktur uciskających na elementy naczyniowo-nerwowe (laminektomia, facetektomia i foraminektomia) oraz zwykle usztywnienie - stabilizacja (międzytrzonowa, typu "cage") operowanego odcinka kręgosłupa. U większości pacjentów leczenie zachowawcze przynosi poprawę. Obejmuje ono stosowanie leków przeciwbólowych (niekiedy włącznie ze stosowaniem leków narkotycznych - leczenie takie prowadzą Poradnie Leczenia Bólu), stosowanie leków poprawiających krążenie krwi (pentoksyfilina, leki flebotropowe). Istotne znaczenie ma regularne wykonywanie odpowiednich ćwiczeń - początkowo pod okiem rehabilitanta. Niekiedy stosuje się ortezy - np. gorsety lędźwiowe, choć celowość ich stosowania jest dyskutowana. Ulgę przynosi powolny marsz, najlepiej pod górę.
Lek. med. Arkadiusz Janusz, 11.08.2008, ZdroweMiasto.PL
|
