Rak prostaty - objawy kliniczne, diagnostyka, leczenie
PORADNIK MEDYCZNY. Urolog
ryc. zdrowemiasto.pl
Rola oznaczania stężenia PSA w surowicy krwi.
Podstawą rozpoznania raka jest badanie mikroskopowe wycinka z prostaty. Jednak złośliwy nowotwór można podejrzewać, gdy stwierdza się podwyższenie stężenia PSA w surowicy. Rozpoznanie jest potwierdzone u około 20% mężczyzn ze stężeniem PSA powyżej 4 ng/ml i około 60%, gdy stężenie PSA przekracza 10 ng/ml.
Oznaczanie poziomu PSA pozwala wykryć dwukrotnie więcej przypadków raka niż badanie palcem przez odbytnicę. Należy jednak pamiętać, że stężenie PSA może wzrastać w innych chorobach i wraz z wiekiem. Może być podwyższone na przykład u palaczy tytoniu. Dla prawidłowej interpretacji wyniku badania stężenia PSA oznacza się jego gęstość, stężenie/objętość gruczołu, dynamikę stężenia na przestrzeni 1-2 lat, stosuje się zakres referencyjny dla wieku, a także określa stosunek wolny/całkowity PSA. Gdy jest niższy od 0.15, wskazana jest uwarunkowana diagnostyka.
Badanie mikroskopowe – wskaźnik Gleasona
Rozpoznania raka stercza dokonuje histopatolog po zbadaniu wycinka pobranego przez urologa. Oprócz zasadniczego rozpoznania raka, histopatolog określa wskaźnik Gleasona, który informuje o złośliwości raka i jest bardzo istotnym czynnikiem rokowniczym. Wskaźnik Gleasona określa się w skali od 2 do 10 (od najmniej do najbardziej „złośliwego”). Podstawą klasyfikacji jest określenie, w jakim stopniu komórki układają się w możliwe do rozpoznania struktury gruczołowe. Ocena cechy dominującej i następnej z pięciu analizowanych cech, daje wynik będący sumą obu cech. Przyjmuje się, że gdy wartość wskaźnika Gleasona nie przekracza 4, rak jest dobrze zróżnicowany i ryzyko progresji w czasie 10 lat wynosi około 25%, gdy zaś przekracza 7 – mamy do czynienia ze złośliwym nowotworem i ryzyko nawrotu choroby w czasie 10 lat wynosi 75%.
Ustalenie stopnia zaawansowania
Po wykonaniu badań dodatkowych lekarz ustala stopień zaawansowania choroby. Bierze pod uwagę miejscowe zaawansowanie raka w obrębie gruczołu, zajęcie węzłów chłonnych, obecność odległych przerzutów. W ocenie guza pierwotnego bierze się pod uwagę wielkość guza, jego stosunek do objętości gruczołu, ewentualne naciekanie torebki i sąsiadujących struktur anatomicznych. Ocena stanu węzłów chłonnych miednicy przy pomocy metod radiologicznych jest trudna i w uzasadnionych przypadkach konieczne jest wykonanie operacyjnej biopsji. Przerzuty odległe najczęściej umiejscawiają się w kościach. Stąd przy wysokim ryzyku lub podejrzeniach klinicznych wykonuje się scyntygrafię i inne badania radiologiczne.
Czynniki rokownicze
Najistotniejsze czynniki rokownicze w raku stercza to: wyjściowe, najwyższe stężenia PSA we krwi, wskaźnik Gleasona i stopień zaawansowania choroby. Powyższe czynniki decydują również o wyborze formy i sekwencji leczenia.
III. Podjęcie decyzji o formie leczenia
W leczeniu chorych na raka stercza stosuje się trzy podstawowe formy terapii: leczenie operacyjne – prostatektomię, radioterapię, hormonoterapię. Po ustaleniu stopnia zaawansowania lekarz jest zobowiązany przedstawić choremu optymalny sposób leczenia. Należy przedstawić szanse wyleczenia, działania uboczne leków, możliwe wczesne i późne powikłania chirurgii bądź radioterapii. Przy wyborze formy leczenia należy uwzględnić przeciwwskazania medyczne do stosowania danej formy terapii. Ostateczną decyzję o formie leczenia podejmują wspólnie pacjent i lekarz.
IV. Postępowanie w raku gruczołu krokowego
Forma leczenia pierwotnego zależy przede wszystkim od stopnia zaawansowania raka. We wczesnych przypadkach raka ograniczonego do gruczołu stosuje się chirurgię lub radioterapię. Leczenie chirurgiczne to prostatektomia załonowa, kroczowa lub laparoskopowa. Celem tego klasycznego leczenia jest całkowite usunięcie gruczołu krokowego i pęcherzyków nasiennych wraz z guzem.
Radioterapia jest z powodzeniem stosowana w raku stercza od dwóch, trzech dziesięcioleci. Czynnikiem niszczącym komórki nowotworowe jest tu wiązka promieniowania jonizującego, wytwarzana w przyspieszaczu liniowym (teleradioterapia), lub dostarczona bezpośrednio poprzez wprowadzenia źródła promieniowania w obręb gruczołu (brachyterapia).
Teleradioterapię można w przybliżeniu porównać do leczenia wiązką lasera niszczącego tkankę nowotworową. Promieniowanie jest niewidoczne i niebolesne. Komputerowe, trójwymiarowe planowanie terapii umożliwia nakierowanie leczącej wiązki z dokładnością co do milimetra. Leczenie musi być jednak rozłożone na około 30. codziennych zabiegów (około 6 tygodni). To tak zwane frakcjonowanie ma umożliwić regenerację zdrowych tkanek w narządach sąsiadujących z gruczołem krokowym.
Brachyterapia jest zazwyczaj stosowana w połączeniu z teleradioterapią. Jej celem jest miejscowe podwyższenie dawki. Dzięki temu, że promieniowanie jest ograniczone do małej objętości, sąsiadujące narządy – odbytnica i pęcherz moczowy są w znacznie mniejszym stopniu narażone na promieniowanie niż w przypadku teleradioterapii. Postęp w zakresie precyzyjnego dostarczania dawki promieniowania do gruczołu krokowego, jaki dokonał się w ostatnim dziesięcioleciu i możliwość bezpiecznego podania wysokiej dawki leczniczej, całkowicie zrównały skuteczność radioterapii z leczeniem chirurgicznym.
W wyjątkowych przypadkach wczesnego raka o niskiej złośliwości, u chorych w zaawansowanym wieku lub obciążonych innymi bardzo poważnymi schorzeniami, możliwe jest odstąpienie od leczenia i systematyczna, „uważna” obserwacja. Leczenie chirurgiczne zazwyczaj nie jest stosowane w przypadku naciekania torebki gruczołu, gdyż ta sytuacja nie gwarantuje całkowitego usunięcia zmiany nowotworowej i wymaga dalszego, uzupełniającego leczenia w formie radioterapii i/lub hormonoterapii.
Hormonoterapia może być stosowana samodzielnie, w przypadku zaawansowanej choroby z przerzutami lub jako leczenie wspomagające zabieg operacyjny, bądź radioterapię u chorych z czynnikami wznowy procesu nowotworowego. Do niekorzystnych czynników rokowniczych zalicza się przede wszystkim: wysoką wartość stężenia PSA przed leczeniem (powyżej 20 ng/ml), wysoki współczynnik Gleasona (powyżej 7), znaczne zaawansowanie miejscowe (przekraczanie torebki gruczołu przez naciek raka).
Hormonoterapia może być stosowana w postaci antyandrogenów – leków, które blokują działanie męskich hormonów (androgenów), sprzyjających rozwojowi raka, lub analogów LHRH – leków, które działając na układ hormonalny, hamują wydzielanie androgenów przez organizm mężczyzny. Skrajną formą hormonoterapii jest kastracja, czyli chirurgiczne usunięcie jąder. Połączenie obu form leczenia (antyandrogenów i analogów LHRH) najskuteczniej blokuje działanie hormonów, dając tak zwaną „maksymalną blokadę hormonalną , ang. MAB”. Szereg badań międzynarodowych prowadzonych w Europie i w USA wykazał, że uzupełniająca hormonoterapia chorych z obecnymi czynnikami ryzyka, wydłuża czas przeżycia pacjentów bez biochemicznego nawrotu choroby (bez wzrostu stężenia PSA). Pojedyncze badania wykazały także korzystny wpływ uzupełniającej hormonoterapii na przeżycie ogólne. Hoormonoterapia jest także metodą leczenia, gdy nowotwór rozpoznany zostaje w stopniu zaawansowania obejmującym przerzuty do węzłów chłonnych lub narządów odległych. W niektórych przypadkach pojawia się hormonoodporność na leczenie, co skutkuje wyczerpaniem się tej formy leczenia. W tym przypadku należy rozważyć leczenie cytostatyczne, czyli chemioterapię.
Zalety i wady metod leczniczych stosowanych w raku stercza
Skuteczność leczenia
Szansa trwałego wyleczenia kosztem minimalnego ryzyka powikłań jest najwyższa we wczesnych stopniach zaawansowania choroby. W przypadkach, gdy możliwa jest radykalna prostatektomia lub nowoczesna radioterapia szansa 5-letniego przeżycia bez nawrotu przekracza 90%. W pośrednich stopniach zaawansowania, nawet po dodatkowym, uzupełniającym chirurgię lub radioterapię leczeniu hormonalnym, szansa pięcioletniego przeżycia bez nawrotu zmniejsza się o jedną trzecią, a w chorobie rozsianej całkowite trwałe wyleczenie jest praktycznie niemożliwe.
Podstawą rozpoznania raka jest badanie mikroskopowe wycinka z prostaty. Jednak złośliwy nowotwór można podejrzewać, gdy stwierdza się podwyższenie stężenia PSA w surowicy. Rozpoznanie jest potwierdzone u około 20% mężczyzn ze stężeniem PSA powyżej 4 ng/ml i około 60%, gdy stężenie PSA przekracza 10 ng/ml.
Oznaczanie poziomu PSA pozwala wykryć dwukrotnie więcej przypadków raka niż badanie palcem przez odbytnicę. Należy jednak pamiętać, że stężenie PSA może wzrastać w innych chorobach i wraz z wiekiem. Może być podwyższone na przykład u palaczy tytoniu. Dla prawidłowej interpretacji wyniku badania stężenia PSA oznacza się jego gęstość, stężenie/objętość gruczołu, dynamikę stężenia na przestrzeni 1-2 lat, stosuje się zakres referencyjny dla wieku, a także określa stosunek wolny/całkowity PSA. Gdy jest niższy od 0.15, wskazana jest uwarunkowana diagnostyka.
Badanie mikroskopowe – wskaźnik Gleasona
Rozpoznania raka stercza dokonuje histopatolog po zbadaniu wycinka pobranego przez urologa. Oprócz zasadniczego rozpoznania raka, histopatolog określa wskaźnik Gleasona, który informuje o złośliwości raka i jest bardzo istotnym czynnikiem rokowniczym. Wskaźnik Gleasona określa się w skali od 2 do 10 (od najmniej do najbardziej „złośliwego”). Podstawą klasyfikacji jest określenie, w jakim stopniu komórki układają się w możliwe do rozpoznania struktury gruczołowe. Ocena cechy dominującej i następnej z pięciu analizowanych cech, daje wynik będący sumą obu cech. Przyjmuje się, że gdy wartość wskaźnika Gleasona nie przekracza 4, rak jest dobrze zróżnicowany i ryzyko progresji w czasie 10 lat wynosi około 25%, gdy zaś przekracza 7 – mamy do czynienia ze złośliwym nowotworem i ryzyko nawrotu choroby w czasie 10 lat wynosi 75%.
Ustalenie stopnia zaawansowania
Po wykonaniu badań dodatkowych lekarz ustala stopień zaawansowania choroby. Bierze pod uwagę miejscowe zaawansowanie raka w obrębie gruczołu, zajęcie węzłów chłonnych, obecność odległych przerzutów. W ocenie guza pierwotnego bierze się pod uwagę wielkość guza, jego stosunek do objętości gruczołu, ewentualne naciekanie torebki i sąsiadujących struktur anatomicznych. Ocena stanu węzłów chłonnych miednicy przy pomocy metod radiologicznych jest trudna i w uzasadnionych przypadkach konieczne jest wykonanie operacyjnej biopsji. Przerzuty odległe najczęściej umiejscawiają się w kościach. Stąd przy wysokim ryzyku lub podejrzeniach klinicznych wykonuje się scyntygrafię i inne badania radiologiczne.
Czynniki rokownicze
Najistotniejsze czynniki rokownicze w raku stercza to: wyjściowe, najwyższe stężenia PSA we krwi, wskaźnik Gleasona i stopień zaawansowania choroby. Powyższe czynniki decydują również o wyborze formy i sekwencji leczenia.
III. Podjęcie decyzji o formie leczenia
W leczeniu chorych na raka stercza stosuje się trzy podstawowe formy terapii: leczenie operacyjne – prostatektomię, radioterapię, hormonoterapię. Po ustaleniu stopnia zaawansowania lekarz jest zobowiązany przedstawić choremu optymalny sposób leczenia. Należy przedstawić szanse wyleczenia, działania uboczne leków, możliwe wczesne i późne powikłania chirurgii bądź radioterapii. Przy wyborze formy leczenia należy uwzględnić przeciwwskazania medyczne do stosowania danej formy terapii. Ostateczną decyzję o formie leczenia podejmują wspólnie pacjent i lekarz.
IV. Postępowanie w raku gruczołu krokowego
Forma leczenia pierwotnego zależy przede wszystkim od stopnia zaawansowania raka. We wczesnych przypadkach raka ograniczonego do gruczołu stosuje się chirurgię lub radioterapię. Leczenie chirurgiczne to prostatektomia załonowa, kroczowa lub laparoskopowa. Celem tego klasycznego leczenia jest całkowite usunięcie gruczołu krokowego i pęcherzyków nasiennych wraz z guzem.
Radioterapia jest z powodzeniem stosowana w raku stercza od dwóch, trzech dziesięcioleci. Czynnikiem niszczącym komórki nowotworowe jest tu wiązka promieniowania jonizującego, wytwarzana w przyspieszaczu liniowym (teleradioterapia), lub dostarczona bezpośrednio poprzez wprowadzenia źródła promieniowania w obręb gruczołu (brachyterapia).
Teleradioterapię można w przybliżeniu porównać do leczenia wiązką lasera niszczącego tkankę nowotworową. Promieniowanie jest niewidoczne i niebolesne. Komputerowe, trójwymiarowe planowanie terapii umożliwia nakierowanie leczącej wiązki z dokładnością co do milimetra. Leczenie musi być jednak rozłożone na około 30. codziennych zabiegów (około 6 tygodni). To tak zwane frakcjonowanie ma umożliwić regenerację zdrowych tkanek w narządach sąsiadujących z gruczołem krokowym.
Brachyterapia jest zazwyczaj stosowana w połączeniu z teleradioterapią. Jej celem jest miejscowe podwyższenie dawki. Dzięki temu, że promieniowanie jest ograniczone do małej objętości, sąsiadujące narządy – odbytnica i pęcherz moczowy są w znacznie mniejszym stopniu narażone na promieniowanie niż w przypadku teleradioterapii. Postęp w zakresie precyzyjnego dostarczania dawki promieniowania do gruczołu krokowego, jaki dokonał się w ostatnim dziesięcioleciu i możliwość bezpiecznego podania wysokiej dawki leczniczej, całkowicie zrównały skuteczność radioterapii z leczeniem chirurgicznym.
W wyjątkowych przypadkach wczesnego raka o niskiej złośliwości, u chorych w zaawansowanym wieku lub obciążonych innymi bardzo poważnymi schorzeniami, możliwe jest odstąpienie od leczenia i systematyczna, „uważna” obserwacja. Leczenie chirurgiczne zazwyczaj nie jest stosowane w przypadku naciekania torebki gruczołu, gdyż ta sytuacja nie gwarantuje całkowitego usunięcia zmiany nowotworowej i wymaga dalszego, uzupełniającego leczenia w formie radioterapii i/lub hormonoterapii.
Hormonoterapia może być stosowana samodzielnie, w przypadku zaawansowanej choroby z przerzutami lub jako leczenie wspomagające zabieg operacyjny, bądź radioterapię u chorych z czynnikami wznowy procesu nowotworowego. Do niekorzystnych czynników rokowniczych zalicza się przede wszystkim: wysoką wartość stężenia PSA przed leczeniem (powyżej 20 ng/ml), wysoki współczynnik Gleasona (powyżej 7), znaczne zaawansowanie miejscowe (przekraczanie torebki gruczołu przez naciek raka).
Hormonoterapia może być stosowana w postaci antyandrogenów – leków, które blokują działanie męskich hormonów (androgenów), sprzyjających rozwojowi raka, lub analogów LHRH – leków, które działając na układ hormonalny, hamują wydzielanie androgenów przez organizm mężczyzny. Skrajną formą hormonoterapii jest kastracja, czyli chirurgiczne usunięcie jąder. Połączenie obu form leczenia (antyandrogenów i analogów LHRH) najskuteczniej blokuje działanie hormonów, dając tak zwaną „maksymalną blokadę hormonalną , ang. MAB”. Szereg badań międzynarodowych prowadzonych w Europie i w USA wykazał, że uzupełniająca hormonoterapia chorych z obecnymi czynnikami ryzyka, wydłuża czas przeżycia pacjentów bez biochemicznego nawrotu choroby (bez wzrostu stężenia PSA). Pojedyncze badania wykazały także korzystny wpływ uzupełniającej hormonoterapii na przeżycie ogólne. Hoormonoterapia jest także metodą leczenia, gdy nowotwór rozpoznany zostaje w stopniu zaawansowania obejmującym przerzuty do węzłów chłonnych lub narządów odległych. W niektórych przypadkach pojawia się hormonoodporność na leczenie, co skutkuje wyczerpaniem się tej formy leczenia. W tym przypadku należy rozważyć leczenie cytostatyczne, czyli chemioterapię.
Zalety i wady metod leczniczych stosowanych w raku stercza
- Zalety leczenia chirurgicznego:
- duża szansa wyleczenia, gdy nowotwór ograniczony jest tylko do narządu
- wiarygodne określenie stopnia zaawansowania
- jednoczesne wyleczenie towarzyszącego łagodnego rozrostu stercza
- możliwość obniżenia stężenia PSA do poziomów nieoznaczanych
- mniejszy niepokój chorego podczas obserwacji
- Wady leczenia chirurgicznego:
- ryzyko utraty znacznej ilości krwi (przetoczenia krwi w około 20% przypadków)
- ryzyko śmiertelnych powikłań <0,3%
- ryzyko powikłań (impotencja >50%, długotrwałe nieotrzymanie moczu <0,3%, ciężkie powikłania ze strony płuc i odbytnicy <1%)
- zwężenie ujścia pęcherza i utrudnienie oddawania moczu <5%
- Zalety radioterapii:
- uniknięcie zabiegu operacyjnego
- możliwość leczenia ambulatoryjnego
- skuteczność porównywalna z leczeniem chirurgicznym
- Wady radioterapii:
- pozostawienie gruczołu
- zwiększony niepokój chorych podczas obserwacji
- ocena skuteczności leczenia mniej wiarygodna niż po leczeniu chirurgicznym, stężenie PSA nie spada do wartości nieoznaczanych
- mniej pewne ustalenie miejscowego zaawansowania choroby
- ryzyko powikłań nasila się w miarę upływu czasu (impotencja 20-30%, popromienne uszkodzenie odbytnicy 2-10%, nietrzymanie moczu <3%)
Skuteczność leczenia
Szansa trwałego wyleczenia kosztem minimalnego ryzyka powikłań jest najwyższa we wczesnych stopniach zaawansowania choroby. W przypadkach, gdy możliwa jest radykalna prostatektomia lub nowoczesna radioterapia szansa 5-letniego przeżycia bez nawrotu przekracza 90%. W pośrednich stopniach zaawansowania, nawet po dodatkowym, uzupełniającym chirurgię lub radioterapię leczeniu hormonalnym, szansa pięcioletniego przeżycia bez nawrotu zmniejsza się o jedną trzecią, a w chorobie rozsianej całkowite trwałe wyleczenie jest praktycznie niemożliwe.
Tak więc w przypadku raka gruczołu krokowego, proste badania kliniczne, a zwłaszcza okresowe oznaczanie stężenia PSA, są kluczem do wczesnego wykrycia choroby i przepustką do całkowitego wyleczenia.
Źródło: Materiały edukacyjne kampanii społecznej „Męska Sprawa”, www.gladiator-prostata.pl
Poinformuj znajomych o tym artykule:
REKLAMA
Inne w tym dziale:
- Podnośniki koszowe, usługi dźwigowe. Bydgoszcz REKLAMA
- Żylaki. Leczenie żylaków kończyn dolnych. Bydgoszcz, Inowrocław, Chojnice, Tuchola. REKLAMA
- Ortopeda. Chirurgia ortopedyczna. Medycyna sportowa. Warszawa REKLAMA
- Kamienie nerkowe – kiedy potrzebna jest operacja?
- Nerki. Czynność nerek. Regulacja czynności wydzielniczej nerek
- Nerki. Budowa anatomiczna nerek - położenie nerek.
- Drogi odprowadzające mocz. Moczowody i pęcherz moczowy
- Urolog. Narządy płciowe męskie zewnętrzne i wewnętrzne
- O urodzie penisa, czyli o co młodzi mężczyźni pytają w listach najczęściej. Kształt penisa. Choroba Peyroniego
- O urodzie penisa, czyli o co młodzi mężczyźni pytają w listach najczęściej. Wielkość penisa
- Przewlekły ból męskich narządów płciowych
- Choroby gruczołu krokowego. Rak prostaty
- Choroby gruczołu krokowego. Zapalenie gruczołu krokowego
- Wszystkie w tym dziale
REKLAMA
