• Informator
•  | Poczekalnia
•  | Zdrowy Mieszczanin
•  | Doniesienia Listonosza

Rany postrzałowe to bardzo szeroki temat, niemożliwy do ujęcia całościowo w jednym artykule. Postaram się w związku z tym skupić na podstawach postępowania w przypadku postrzałów, przede wszystkim w miejscu zdarzenia.
Pomimo rosnącej siły rażenia broni palnej, śmiertelność na polu walki - według statystyk amerykańskich - maleje: w czasie WWII wynosiła ona około 30% postrzałów, w trakcie wojny wietnamskiej około 20%, natomiast w Iraku i Afganistanie spadła poniżej 10% wszystkich postrzałów. Spowodowane jest to wprowadzaniem coraz lepszych zabezpieczeń żołnierza na polu walki, ale przede wszystkim ewolucją zasad postępowania z rannymi, począwszy od pierwszej pomocy na polu walki, przez transport rannych, po kompleksowe postępowanie w Centrach Urazowych.

Przede wszystkim należy zrozumieć jakie efekty ma dla organizmu trafienie pociskiem.

Bezpośrednim efektem trafienia jest rana penetrująca, którą tworzy pocisk w ciele. Trajektoria pocisku wewnątrz ciała zależy od energii pocisku, jego rodzaju oraz tkanek, które napotka na drodze. W „idealnych“ warunkach pocisk przechodzi przez ciało na wylot, pozostawiając ranę wlotową i wylotową. Zdarza się jednak, że pocisk rykoszetuje wewnątrz ciała i nie przechodzi na wylot, wówczas po postrzale w brzuch można znaleźć pocisk np. w klatce piersiowej. W takich przypadkach dochodzi często do znacznie cięższych obrażeń.

Efektem pośrednim postrzału jest jama kawitacyjna, powstała na skutek rozchodzenia się w tkankach wysokociśnieniowej fali uderzeniowej. Prowadzi to do nagłego sprężenia, a następnie zassania tkanek, przez które przelatuje pocisk. Na skutek tego tkanki ulegają rozerwaniu. Rozległość fali uderzeniowej zależy bezpośrednio od energii pocisku i może sięgać nawet 10-krotnej średnicy rany penetracyjnej pozostawionej przez sam pocisk. Najbardziej niszczący efekt kawitacji ujawnia się w tkankach zbitych i sztywnych, takich jak mózg lub wątroba. Uszkodzenia kawitacyjne mięśni lub płuc są relatywnie mniejsze.

Kolejnym źródłem uszkodzeń są odłamki pośrednie, które powstają, gdy pocisk ulegnie fragmentacji lub trafi w kość. Fragmenty kostne lub odłamki pocisku mogą spowodować dużo większe uszkodzenia niż sama rana postrzałowa. Tego typu zranienia są najbardziej typowe dla amunicji wysokoenergetycznej.

Duże znaczenie ma także odległość z której padł strzał. W przypadku postrzałów z bliska lub wręcz z przyłożenia ogromnym problemem są gazy wylotowe, które są wtłoczone do wnętrza ciała przez ranę wlotową. Mogą one spowodować rozerwanie skóry lub leżących głębiej tkanek miękkich, a także oparzenia.

Z punktu widzenia chirurga bardzo istotne jest także, czy pocisk trafił w ciało nieosłonięte – w takim przypadku rany są najczęściej czyste i ryzyko infekcji jest niewielkie. Jeśli natomiast pocisk trafił przez ubranie, wówczas rana jest zanieczyszczona, przez co znacznie rośnie ryzyko infekcji. Największym problemem są postrzały przez miękkie części kamizelki kuloodpornej. Z mojego doświadczenia wynika, że najskuteczniej zatrzymują pociski płyty ceramiczne, które są w stanie zatrzymać nawet amunicję wysokoenergetyczną, ulegając wówczas rozkawałkowaniu. W przypadku płyt stalowych, powszechnie używanych w kamizelkach krajów byłego Układu Warszawskiego, ich zdolność do zatrzymania amunicji wysokoenergetycznej jest niewielka (co sprawdziliśmy na strzelnicy – pocisk z "beryla" przebijał płyty stalowe z odległości 100m). Twarde wzmocnienia nie wypełniają jednak całej kamizelki, która, szczególnie na obwodzie, zbudowana jest głównie z kewlaru. Zatrzymuje on drobne odłamki i falę uderzeniową, ale, w przypadku postrzału bezpośredniego, jest przebijany praktycznie przez każdą amunicję. W takich przypadkach do wnętrza rany dostają się włókna kewlarowe, które ulegając rozgrzaniu wtapiają się w tkanki, co praktycznie uniemożliwia ich usunięcie bez wycięcia rozległych obszarów tkanki wokół samego tunelu po kuli.

Rana wlotowa, o ile strzał nie padł ze śrutówki lub z tzw. przyłożenia, jest zwykle niewielka i dość łatwo ją przeoczyć. Ja przeoczyłem postrzał klatki piersiowej u jednego z moich pierwszych rannych, skupiając się na obrażeniach kolana, a moją uwagę zwrócił dopiero krwisty kaszel, każąc mi szukać zasadniczej rany. Rana wylotowa, o ile występuje, jest zwykle większa a jej rozmiar zależy od tego czy pocisk zaczął koziołkować wewnątrz ciała i czy użyto amunicji specjalnej (jak np. pociski hollow point).

Postrzał głowy.
Postępowanie w przypadku ran postrzałowych zależy od lokalizacji postrzału. W przypadku postrzałów głowy w zasadzie nie ma żadnego postępowania, ponieważ w przeważającej większości przypadków są one śmiertelne (choć nie zawsze; widziałem dwóch rannych, którzy przeżyli). Problem pojawia się w przypadku postrzałów twarzoczaszki – tu bezpośrednia śmiertelność jest dużo niższa i wynika głównie z zalania krwią dróg oddechowych, także w takim przypadku priorytetem jest utrzymanie ich drożności. Można to zrobić stosując rurki ustno gardłowe lub kierując odpływ krwi na zewnątrz. Jeśli jest możliwość, należy tamować krwawienie przez bezpośredni ucisk na ranę (pod warunkiem, że nie utrudnia się oddychania).

Postrzały klatki piersiowej.
Jeśli pocisk trafi w duże naczynia lub serce - zgon jest zwykle natychmiastowy. Ta część ciała jest zwykle chroniona przez pancerz kamizelki, ale może być to złudna ochrona. Jeden z moich ratowników (Amerykanin) został trafiony dokładnie w górną krawędź płyty ceramicznej, a pocisk zrykoszetował w głąb klatki piersiowej rozrywając aortę. Ponieważ skóra dookoła rany wlotowej była pokaleczona odłamkami płyty, przez dluższy czas nie wiedzieliśmy, co właściwie było przyczyną zgonu.
W przypadku trafienia w płuca rzadko dochodzi do natychmiastowego zgonu. Jednak na skutek otwarcia klatki piersiowej dochodzi do rozwoju odmy (otwartej lub prężnej) i zapadnięcia płuc, co z kolei prowadzi do uduszenia. W takim przypadku należy zamknąć rany (wlotową i wylotową) szczelnym opatrunkiem, aby uniemożliwić ruch powietrza przez nie. Idealnie, gdy istnieje możliwość założenia opatrunku wentylowego (np. „kaczy dziób“), który umożliwi powietrzu opuszczenie jamy opłucnowej, a zablokuje dopływ powietrza do wewnątrz. Dzięki temu zmniejsza się ryzyko zapadnięcia płuca.

Postrzały jamy brzusznej.
W jamie brzusznej znajduje się wiele doskonale ukrwionych narządów, więc zawsze możemy zakładać intensywny krwotok wewnętrzny. Jedyne co można zrobić w warunkach polowych to zamknięcie ran na skórze szczelnym opatrunkiem i jak najszybszy transport do Centrum Urazowego.

	REKLAMA	czytaj dalej

Postrzały kończyn.
Zazwyczaj występują uszkodzenia kości, co, poza dużą bolesnością, może dawać silne krwawienie. Złamanie kości udowej może spowodować krwotok do tkanek miękkich nawet o objętości do 1 litra, i to bez znacznego krwawienia zewnętrznego. Regułą, poza szczelnym opatrunkiem, jest bezpośredni, silny ucisk na ranę. Jeśli jest to niemożliwe należy ucisnąć naczynia powyżej rany (np. tętnicę udową) lub założyć mankiet uciskowy. W tym celu doskonale sprawdzają się mankiety do mierzenia ciśnienia, które należy napompować do 250-300 mm Hg. Oczywiście blokuje to dopływ krwi do kończyny, jednak kończyny mogą wytrzymać bez uszczerbku nawet do 2 godzin niedokrwienia (co często wykorzystujemy w trakcie operacji).
Kończąc, w przypadku ran postrzałowych, które rokują szansę przeżycia, kluczowy jest czas dostarczenia poszkodowanego do miejsca ostatecznego zaopatrzenia. Prawie zawsze mamy do czynienia z intensywnym krwawieniem, zatem już w trakcie podstawowego zaopatrywania rany, zabezpieczania czynności życiowych (oddech, krążenie, krwawienie), ktoś powinien organizować transport.

Kolejna i najważniejsza rzecz. Jeśli macie do czynienia z bronią palną: czy hobbistycznie, czy zawodowo - zawsze miejcie ze sobą podstawowe środki opatrunkowe! Może być to opatrunek polowy, bandaże elastyczne i gaza, czy specjalistyczne opatrunki. Od tej reguły nie ma żadnego wyjątku! Przystąpienie do strzelania nawet sportowego bez takiego zabezpieczenia nie ma żadnego usprawiedliwienia. Nigdy nie ufajcie, że na miejscu zawsze jest jakaś apteczka. W przypadku zdarzenia na pewno będzie ona albo niedostępna, albo niekompletna. Od tego czy macie ze sobą materiały opatrunkowe może zależeć życie Wasze lub innych! Nawet w tak komfortowych warunkach jak strzelnica w Warszawie.

Lek. med. Mikołaj Wróbel, 19-05-2010, zdrowemiasto.pl

Zdrowy Mieszczanin | Alergologia | Chirurgia naczyń | Dermatologia | Gastroenterologia | Ginekologia | Interna | Kardiologia | Kosmetologia | Laryngologia | Medycyna estetyczna | Onkologia | Ortopedia | Psychiatria | Proktologia | Seksuologia | Stomatologia | Urologia