• Informator
•  | Poczekalnia
•  | Zdrowy Mieszczanin
•  | Doniesienia Listonosza

W czerwcu 2011 roku Polskie Towarzystwo Onkologiczne zaprezentowało pierwszą, analityczną część, Białej Księgi zwalczania raka piersi i raka jelita grubego. Dokument ten był wynikiem projektu badawczego realizowanego przez Ośrodek Analiz Uniwersyteckich Sp. z o. o. we współpracy z Polskim Towarzystwem Onkologicznym, którego celem było dokonanie diagnozy działania systemu ochrony zdrowia w zakresie zwalczania tych dwóch nowotworów.

W październiku 2011 zaprezentowano propozycję strategii w tym zakresie. Przedstawiona została druga księga pt. Zwalczanie raka piersi i raka jelita grubego w Polsce, Strategie działań dla poprawy skuteczności zwalczania obu nowotworów w rekomendacji PTO.

W ten sposób Polskie Towarzystwo Onkologiczne zaprosiło osoby i instytucje zajmujące się ochroną zdrowia, do dyskusji nad przyszłością tej części opieki zdrowotnej. W szczególności zaproszenie zostało skierowane do Ministerstwa Zdrowia i Narodowego Funduszu Zdrowia, które to instytucje mają największy wpływ na to, w którym kierunku zmienia się system ochrony zdrowia. Jeszcze przed wyborami parlamentarnymi zaproszenie zostało przyjęte przychylnie. Miejmy nadzieję, że zmiany w Ministerstwie Zdrowia nie wywołają gwałtownych zmian poglądów na te tematy.

Treść części pierwszej Białej Księgi

Pierwsza księga, opublikowana w czerwcu 2011 stanowiła analizę systemu zwalczania raka piersi i raka jelita grubego w Polsce na tle doświadczeń międzynarodowych. Analiza była prowadzona pod kątem identyfikacji czynników sukcesu w zwalczaniu nowotworów piersi i jelita grubego.

Analiza w głównej mierze stanowiła porównanie polskiej sytuacji z przykładami z zagranicy, przy czym do porównań wytypowano kraje zbliżone do Polski pod względem społeczno-ekonomicznym, geograficznym lub ludnościowym. Kryterium przesądzającym o włączeniu danego kraju do określonego zestawienia porównawczego była dostępność odpowiednich danych z odpowiednich lat. Wśród porównywanych krajów znalazły się: Czechy, Węgry, Słowacja, kraje nordyckie (Finlandia, Szwecja, Dania), Hiszpania, Włochy, Portugalia oraz Wielka Brytania, Francja i Niemcy. Do niektórych zestawień dołączono dane z Kanady.

Jedną z najbardziej ogólnych obserwacji, jakie poczyniono to była zmiana klimatu gospodarczego w krajach wysokorozwiniętych. Po latach prosperity i silnego wzrostu gospodarczego, kraje wysokorozwinięte zostały zmuszone zmierzyć się jednocześnie z problemem długu publicznego, zmniejszonej dynamiki gospodarczej oraz wzrostu wydatków socjalnych, związanych ze starzeniem się populacji. Wśród wydatków tych znajdują się m.in. wydatki związane z ochroną zdrowia. Wiele z krajów Europy Zachodniej rozpoczęło już zmniejszanie wydatków publicznych, co odbija się m.in. na wydatkach na opiekę zdrowotną. Są wśród nich głównie kraje południa Europy, ale także Wielka Brytania czy Francja planuje działania w tym kierunku.

Na tym tle sytuacja w Polsce wygląda umiarkowanie pozytywnie, z zastrzeżeniem jednak, ze Polska jest w dalszym ciągu krajem względnie ubogim, z niskimi wydatkami na ochronę zdrowia, a struktura społeczna, w tym struktura wieku, szybko podąża ścieżką wyznaczoną przez kraje wysokorozwinięte. Wraz ze wzrostem liczby osób w podeszłym wieku rosną zagrożenia zdrowotne, a polski system ochrony zdrowia nie jest na tyle skuteczny w ich zwalczaniu, jak systemy krajów wysokorozwiniętych. W tej sytuacji szczególnej wagi nabiera zadanie uzyskiwania maksymalnych efektów z zaangażowanych zasobów, tak w zakresie ochrony i poprawy stanu zdrowia, jak w obszarze satysfakcji konsumenckiej polskich pacjentów.

Doświadczenie krajów nordyckich, które odnotowują najbardziej jednoznaczne sukcesy w walce z nowotworami, sugerują następujące czynniki, jako wpływające na skuteczność terapii nowotworowej:

• ogólny stan zdrowia społeczeństwa poprzez istnienie chorób towarzyszących nowotworom (np. POChP, choroby krążenia itp.), które pogarszają rokowania w terapii nowotworowej;
• prowadzenie leczenia nowotworów przez wyspecjalizowane jednostki, które dysponują wieloma kompetencjami jednocześnie (chirurgia, radioterapia i chemioterapia) i wykonują dużą liczbę określonych terapii;
• wieloletnie i konsekwentne prowadzenie programów wczesnego wykrywania nowotworów;
• stałe monitorowanie wyników zwalczania raka zarówno na poziomie populacji danego obszaru, jak na poziomie populacji pacjentów danej placówki medycznej;
• inne elementy, jak stałe podnoszenie kompetencji lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, lekarzy specjalistów-onkologów, oraz system zarządzania przebiegiem leczenia pacjenta (case-management).

Ten ostatni element, który w praktyce przybiera formę strategii, programów i tym podobnych rozwiązań może być inicjowany przez władze publiczne, ale także środowiska profesjonalne, czy nawet środowiska pacjentów. Opracowanie strategii zwalczania raka piersi oraz raka jelita grubego wydało się zatem, w kontekście zjawisk opisanych w raporcie, bardzo uzasadnione.

Strategia zwalczania raka piersi i raka jelita grubego

Konsekwencją konstatacji dotyczącej strategii było przystąpienie do opracowania strategii zwalczania raka piersi i raka jelita grubego. Zarys strategii został stworzony przez autorów pierwszej części Białej Księgi, z aktywnym udziałem prezesa PTO, prof. Jacka Jassema oraz kilku ekspertów Towarzystwa, a następnie poddany konsultacjom społecznym z udziałem ponad 200 osób; reprezentantów środowisk medycznych, pacjenckich, władz oraz kadr kierowniczych placówek medycznych. Konsultacje społeczne, prócz wielu szczegółowych rozwiązań i propozycji, ukazały, że wnioski sformułowane w Białej Księdze nie są odosobnione i wielu uczestników konsultacji wskazywało na podobne problemy. Wśród nich najważniejszym wydaje się problem organizacji procesu diagnostyczno-terapeutycznego, zagubienie i dezorientację chorych, oraz wynikające z tego przedłużanie się, czy wręcz przerywanie tego procesu. Ostatecznym skutkiem tej sytuacji jest powielanie działań, suboptymalna skuteczność interwencji oraz (prawdopodobnie, bo nie ma na to obecnie dowodów) marnowanie zasobów, w tym głównie czasu pracy personelu medycznego.

Ostateczny wynik prac, uwzględniający m.in. opinie zebrane w trakcie konsultacji społecznych, został zaprezentowany na konferencji prasowej Polskiego Towarzystwa Onkologicznego w dniu 19.10.2011 r. w postaci Strategii zwalczania raka piersi i raka jelita grubego. W praktyce dokument składa się z dwóch odrębnych, choć w treści bardzo zbliżonych, dokumentów: Strategii zwalczania raka piersi i Strategii zwalczania raka jelita grubego.

Każda ze strategii, zgodnie z regułami opracowywania tego typu dokumentów, zawiera (schemat 1) jeden cel główny, sześć celów szczegółowych oraz ok. 20 działań, jakie mają prowadzić do ich realizacji. Do celów szczegółowych przypisano wskaźniki, które mogłyby służyć do oceny stanu zaawansowania realizacji danego celu. Do poszczególnych działań zostały przypisane określone instytucje czy podmioty, które zdaniem autorów strategii, w największym stopniu mogłyby je realizować. Każdemu z działań przypisano także przypuszczalny czas realizacji, pod warunkiem, że zostaną one podjęte niezwłocznie.

Te dwa ostatnie aspekty uświadamiają, że realizacja zaproponowanej strategii jest uzależniona od WIELU osób i instytucji. Podstawową i najważniejszą rolę pełnią w niej Minister Zdrowia oraz Narodowy Fundusz Zdrowia. Z tego względu realizacja zaproponowanej strategii wymaga przede wszystkim akceptacji i zaangażowania ze strony tych dwóch instytucji. Pewne kroki w tym celu już wykonano, lecz ostateczna decyzja o realizacji proponowanej strategii lub jej elementów jest jeszcze przed nami. Także termin realizacji poszczególnych działań uświadamia, że osiągniecie zadowalającego efektu wymaga czasu i każde opóźnienie w podjęciu działań opóźnia termin uzyskania założonych efektów. Strategia jest zatem na razie teoretycznym studium i dopóki nie zostanie przyjęta do realizacji, takim pozostanie.

Wśród tych celów i działań, szczególną uwagę warto zwrócić na kilka elementów.

Pierwszym jest poprawa skuteczności badań przesiewowych. Program przesiewowy dla raka piersi istnieje, jednak jego powszechność jest ograniczona. W przypadku raka jelita grubego, podejmowane są pewne działania, ale nie spełniają obecnie kryteriów definicji badania przesiewowego W efekcie ograniczona jest także przesiewowa funkcja tych programów; niewiele nowotworów udaje się wykryć, a tym samym skuteczność leczenia jest mniejsza. W Strategii zagadnieniu temu poświęcono wiele uwagi, wskazując m.in. na potencjalną rolę lekarzy rodzinnych w procesie rekrutacji do badań.

Drugim elementem jest, wymieniana wcześniej koordynacja i integracja opieki nad pacjentami z nowotworem. Bardzo wielu ekspertów konsultujących strategię wskazywało na fragmentację opieki nad pacjentami, od etapu badań przesiewowych u zdrowych osób, poprzez etap diagnostyki i potwierdzania rozpoznania, ustalenie leczenia i jego poszczególnych etapów, do rehabilitacji lub paliatywnego leczenia włącznie. Co prawda, pacjenci mają przywilej wyboru świadczeniodawcy, ale skutkiem ubocznym jest to, że niewiele placówek poczuwa się do odpowiedzialności za cały proces leczenia (lub jego znaczną część). Częściej placówki (i ich lekarze) po wykonaniu „swojego” etapu działania, przekazują chorego dalej, wierząc, że ktoś w dalszym ciągu będzie odpowiednio kontynuował proces. Z różnych powodów to się jednak nie udaje, lub jest prowadzone nieodpowiednio. Skutkiem jest zagubienie chorego, opóźnienia diagnostyczne oraz opóźnienia podjęcia terapii, przerwy w terapii i brak odpowiedniego nadzoru po jej zakończeniu. Konieczne zatem wydaje się takie zorganizowanie procesu diagnostyczno-terapeutycznego, by pacjent znajdował się pod opieką określonego świadczeniodawcy przez cały (lub znaczny) okres opieki. Do dyskusji pozostaje na ile pacjent powinien mieć możliwość wyboru tego świadczeniodawcy, a na ile będzie on mu narzucony (vide: rejonizacja).

Trzecim bardzo ważnym elementem jest profilowanie i specjalizowanie ośrodków leczących raka piersi i raka jelita grubego. Za specjalizacją takich ośrodków przemawiają dwa ważne argumenty: po pierwsze, żeby osiągać dobre wyniki konieczna jest duża praktyka i doświadczenie oraz odpowiednia infrastruktura, po drugie, w obu nowotworach stosuje się terapie skojarzone i odpowiedni dostęp oraz organizacja tych terapii jest kluczowym warunkiem sukcesu. Przykładowo, zgodnie z zaleceniami Europejskiego Towarzystwa Specjalistów Raka Piersi (EUSOMA), minimalna liczba chorych z tym rozpoznaniem leczonych w jednym ośrodku powinna wynosić 150 rocznie. Podobne warunki stawiane są przed ośrodkami leczącymi raka jelita grubego. Ośrodki leczące mniejszą liczbę chorych oraz nie posiadające możliwości zastosowania wielodyscyplinarnego leczenia w najbardziej skutecznej sekwencji, nie powinny się podejmować tego zadania.

Pełny tekst tak części pierwszej Białej Księgi jak i Strategii został opublikowany na stronie internetowej Polskiego Towarzystwa Onkologicznego (www.portal-pto.pl/). Należy zaznaczyć, że wiele z punktów Strategii wymaga szczegółowego dopracowania, przełożenia na język projektów, w których zawarte będą struktura, szczegóły realizacyjne, terminy i fundusze. Autorzy Strategii żywią jednak przekonanie, że każde działanie o zasięgu społecznym wymaga na początku ustalenia tak ogólnych elementów jak cele, zadania i zasoby, czyli to, co składa się na strategię.

dr n. med. Adam Kozierkiewicz, 08-03-2012, zdrowemiasto.pl

Informator | Rozmaitości | Kraj | Świat | Ciekawostki | Edukacja | Spotkania | Eko | Wypoczynek