Cytologia - jak odczytać jej opis i co on oznacza dla kobiety?
POCZEKALNIA. Rozmowy
dr n. med. Grzegorz Południewski, specjalista ginekologii i położnictwa
Wyniki badań cytologicznych od pewnego czasu opisywane są według nowego systemu Bethesda. Już nie ma grup, ale dokładny opis stwierdzonych zmian. Wiele kobiet jeszcze gubi się w nowych oznaczeniach. Chcąc rozwiać wątpliwości co do oznaczeń w wynikach cytologii zapytaliśmy dr n. med. Grzegorza Południewskiego – ginekologa, położnika, co oznaczają poszczególne stopnie w skali Bethesda, jakie jest postępowanie i jakie rokowanie w każdym z nich.
Panie Doktorze, czy warto wykonywać cytologię?
Dr Grzegorz Południewski: Oczywiście cytologia jest ważnym badaniem, ponieważ jest to metoda dająca szansę na wczesne wykrywanie zmian, które prowadzą do podwyższonego ryzyka onkologicznego. Nie chodzi o to, żeby wykryć wczesne zmiany nowotworowe, najważniejsze jest wychwycenie tych stanów, które mogą potencjalnie doprowadzić do nowotworu. Mając tę wiedzę możemy zmiany zlikwidować, czy wyleczyć, a w konsekwencji doprowadzić do stanu pełnego zdrowia.
Od jakiegoś czasu wyniki cytologii przedstawiane są w innym systemie Bethesda. Czym on się różni od poprzedniego?
System Bethesda jest systemem, który znacząco zmienił jakość odczytu cytologii. Wprowadzono wiele pośrednich etapów rozpoznań, które do tej pory były wrzucone do jednej grupy w systemie Papanicolau i była to cytologia III i IV stopnia. Teraz ocena jest mocno ukierunkowana na rozpoznanie infekcji wirusowych, w tym wirusa HPV, który niesie ryzyko nowotworowe. Rozpoznanie tego wirusa daje szanse na leczenie bądź usunięcie zmian i w konsekwencji zmniejszenie ryzyka nowotworowego. Warto również zwrócić uwagę, że w systemie Bethesda ważna jest ocena preparatu, jeżeli preparat nie spełnia pewnych kryteriów diagnostycznych to nie podlega ocenie, ponieważ nie jest wiarygodny. Natomiast w systemie Papanicolau tego nie było.
Jakie wymagania musi spełnić preparat, aby mógł być oceniony w systemie Bethesda?
Przed wszystkim musi być pobrana odpowiednia ilość komórek i ich układ. Wtedy wiemy, czy preparat został pobrany w prawidłowy sposób. Ważna jest obecność komórek szyjki macicy. Preparat powinien być czysty (np. nie powinien zawierać komórek krwi) i najlepiej, aby był wykonany w I połowie cyklu. Jak jest czysty, jest łatwiejszy do oceny, a wynik nie będzie zafałszowany. W systemie Bethesda rozpoznaje się również infekcje np.: kandydoza pochwy, chlamydia, czy wirusy opryszczki pospolitej (HSV), czego nie było w poprzedniej ocenie cytologii.
Co oznaczają poszczególne stopnie w skali Bethesda?
Stopień w skali Bethesda przekazuje nam wiele informacji, m.in. jaki jest typ preparatu, czy jego jakość i ogólna charakterystyka. Dla kobiet najważniejsze jest kryterium F, czyli opis i interpretacja wyniku. W skali Bethesda mamy następującą klasyfikację obrazu cytologicznego:
Słowniczek:
Neoplazja śródnabłonkowa – niekontrolowane namnażanie się komórek, które w wyniku
transformacji przekształciły się w komórki nowotworowe
Dysplazja śródnabłonkowa – nieprawidłowość w wyglądzie komórek szyjki macicy, określana
również jako stan przedrakowy. Dysplazja to stopniowa przebudowa dotychczas zdrowego
narządu. Określenie to dotyczy warstwy nabłonkowej szyjki macicy.
Śródnabłonek – wyściółka naczyń krwionośnych i limfatycznych, utworzona z jednej warstwy
płaskich komórek
Czy w przypadku nieprawidłowej cytologii konieczne są jakieś dodatkowe badania?
Ważnym badaniem uściślającym kierunek leczenia, dającym informację, czy wykonujemy jakiś zabieg czy nie jest kolposkopia. Badanie to pozwala ocenić podłoże zmiany, obecność nieprawidłowych naczyń, czy określić miejsce ewentualnego pobrania wycinka. Stąd też jest wskazana, gdy mamy do czynienia z dużymi zmianami o charakterze cytologicznym. Innym badaniem, jest pobranie wycinka, czyli usunięcie fragmentów tkanek i jednoczesne poddanie go badaniu histopatologicznemu. Często pobranie wycinka jest jednocześnie procesem leczniczym, ponieważ pobiera się całą zmianę. W tej chwili jest spora dostępność to takiej specyficznej formy leczenia tzw. „loop”, gdzie elektryczną pętelką usuwamy całą zmianę z szyjki i od razu możemy poddać badaniom. Istnieje możliwość wprowadzania drobnych zabiegów usuwających zmianę na szyjce po kolposkopii, czy też po pobraniu wycinka, zmiana może być usuwana laserowo, wymrażaniem, czy elektrokonizacją. Najczęściej decydujemy się na tego typu postępowanie, kiedy zmiany są duże, mają charakter przewlekły, bądź też pacjentka nie planuje w najbliższym czasie zajścia w ciąże, wtedy możemy zoperować szyjkę.
Jakie jest postępowanie w poszczególnych wynikach cytologii (ASC-US, LSIL, itd.)?
Zmiany typu ASC-US, a nawet CIN I, czyli małe zmiany dysplastyczne poddaje się leczeniu zachowawczemu, bez konieczności ingerencji chirurgicznej, ponieważ są to zmiany zapalne o różnym stopniu nasilenia. W przypadku zmian o charakterze HSIL, czyli CIN II, CIN III musimy liczyć się z dysplazją dużego stopnia, która powinna być leczona chirurgicznie. Te zmiany wymagają dalszej, dokładnej diagnostyki, Ponadto wskazana jest weryfikacja kolposkopowa, na tej podstawie możemy wypracować jakąś konkretną decyzję, np. o pobraniu wycinka, czy zabiegu usuwającym te zmiany z szyjki macicy. Jest to zabieg oszczędzający. Warto zwrócić uwagę, że zmiany z dysplazją dużego stopnia nie oznaczają, że znajdują się tam komórki nowotworowe. Może się zdarzyć, że w dużej dysplazji znajdziemy komórki nowotworowe, ale możemy je rozpoznać wyłącznie histopatologicznie, czyli pobierając wycinek. Zmiany w systemie Bethesda o charakterze jeszcze nieinwazyjnym i niegroźnym często odczytywane są jako zmiany ciężkiego stopnia. Wtedy wykonuje się mniej oszczędne operacje, co nie jest korzystne dla pacjentek. W wypadku stanów nowotworowych, w opisie podaje się: rak płaskonabłonkowy, jest to rozpoznanie typowe dla komórek raka. Obecnie stosowana skala pozwala rozpoznawać infekcje wirusowe, w tym infekcje HPV, w celu ich leczenia.
Czy HPV możemy leczyć?
Wirusa HPV jako czynnika etiologicznego leczyć nie możemy, bo nie ma leków bezpośrednio wpływających na ten wirus, likwidujących go. Infekcje HPV są bardzo częste, dotyczą 40-50% populacji. Jednak niebezpieczne są tylko te infekcje, które mają charakter przewlekły. Wtedy wirus HPV przez długi okres czasu egzystuje w nabłonku, powodując zmiany dysplazji o charakterze średniego i dużego stopnia. W wielu wypadkach może dojść do samowyleczenia, wtedy nabłonek ulega złuszczeniu i wszystko wraca do normy, a infekcja HVP może pozostać, ale nie musi. Dzięki leczeniu przeciwzapalnemu możemy doprowadzić do nie rozwinięcia się infekcji przewlekłej. Leczenie złuszczające, czy utrzymanie prawidłowej flory bakteryjnej sprzyjają naturalnym procesom obronnym organizmu przed infekcją wirusową.
Czy zdarza się, że zmiana jest wycięta, podczas, gdy nie powinno się jej ruszać?
Czasami postępowanie na wyrost nie szkodzi, bo są to zabiegi oszczędzające. Jedynym zabiegiem, który może powodować jakieś komplikacje jest amputacja szyjki macicy – częściowa lub całkowita. Usunięcie tych zmian jest jednocześnie procesem leczenia. Nadmierne, niepotrzebne wycięcie zmian może się odbić na funkcji macicy, czyli zwiększa ryzyko poronień, porodów przedwczesnych, ze względu na uszkodzenie aparatu mięśniowego szyjki. Nie oznacza to jednak, że taka pacjentka nie będzie mogła mieć dzieci. Ryzyko jest większe, ale jest to ryzyko dające szansę na donoszenie. Każdego roku mam 2-3 pacjentki po amputacji szyjki, które rodzą dzieci.
Kiedy koniecznie jest chirurgiczne usunięcie zmian?
Interwencja chirurgiczna konieczna jest, gdy mamy do czynienia z dysplazją średniego lub dużego stopnia (CIS, CIN II, CIS III). W przypadku LSIL nie stosujemy leczenia chirurgicznego. Jeżeli jednak, ktoś zdecyduje się na wycięcie takich zmian, to nie znaczy, że poniesie jakiś uszczerbek na zdrowiu. Moim zdaniem jest to rozwiązanie na wyrost. Należy pamiętać, że część z tych infekcji samoistnie mija. Musimy zdawać sobie sprawę, że przy tego typu zmianach do zmiany onkologicznej prowadzą procesy, które trwają latami. Może to być 5, a nawet 15 lat. Utrzymywanie tego stanu przez wiele lat może przynieść negatywne konsekwencje. Ponadto usuwając te zmiany nie mamy gwarancji czy usunęliśmy je wszystkie i czy usunęliśmy infekcję wirusową. Pamiętajmy, że z wirusami nie jest tak łatwo jak z bakteriami, gdzie mamy antybiotyk i bakteria ginie. W przypadku wirusów, podanie leków nawet przeciwwirusowych, nie doprowadza do zagłady wszystkich wirusów. Dlatego musimy wzmocnić i stworzyć odporność organizmu, który broni się przed tym wirusem. Taką metodą jest wcześniejsze szczepienie. Jeżeli organizm ma informację, jak poradzić sobie z tym wirusem to również nie doprowadzi do tego typu zmian w nabłonku.
Czy kobiety zakażone wirusem HPV mogą się na niego szczepić? Mówi się, że szczepić powinno się młode dziewczęta, przed rozpoczęciem współżycia…
Oczywiście szczepić należy się przed zakażeniem wirusem HPV, przed rozpoczęciem życia seksualnego. Są jednak prowadzone badania np. w Australii, gdzie szczepi się całą populację. Wstępne wyniki pokazują, że osoby, które miały nawet kontakt z wirusem i są zaszczepione, mają znacząco mniejsze ryzyko powstawania zmian CIN II i CIN III ze względu na obecność przeciwciał. To trochę wygląda jak szczepienie terapeutyczne. Moim zdaniem rzeczywiście widać pozytywne skutki takiego szczepienia.
Jakie są rokowania pacjentek w poszczególnych wynikach cytologii?
We wszystkich przypadkach rokowania są bardzo dobre. Wszystko zależy od naszego postępowania. Jeżeli mamy do czynienia z większymi zmianami cytologicznymi (CIS, CIN II i CIN III) rokowania są bardzo dobre, ponieważ nawet w przypadku stwierdzenia obecności komórek nowotworowych wyleczalność wynosi 95-98%. Po prostu usuwamy zmianę i nic się nie dzieje. W przypadku mikroinwazji, gdzie mamy do czynienia z rakiem płaskonabłonkowym we wczesnym stopniu rozwoju, co jest ewidentnie opisane, wyleczalność wynosi 95%. W wypadku inwazji zaawansowanej z naciekaniem, jest większy problem ponieważ efektywność terapii gwałtowanie spada. Dlatego cytologia i system Bethesda ma za zadanie wykrywać zmiany jak najwcześniej, określać jaki to typ zmiany i jak najwcześniej doprowadzać do usunięcia tych zmian potencjalnie mających szansę na transformację w zmianę nowotworową.
Dziękujemy za rozmowę!
Panie Doktorze, czy warto wykonywać cytologię?
Dr Grzegorz Południewski: Oczywiście cytologia jest ważnym badaniem, ponieważ jest to metoda dająca szansę na wczesne wykrywanie zmian, które prowadzą do podwyższonego ryzyka onkologicznego. Nie chodzi o to, żeby wykryć wczesne zmiany nowotworowe, najważniejsze jest wychwycenie tych stanów, które mogą potencjalnie doprowadzić do nowotworu. Mając tę wiedzę możemy zmiany zlikwidować, czy wyleczyć, a w konsekwencji doprowadzić do stanu pełnego zdrowia.
Od jakiegoś czasu wyniki cytologii przedstawiane są w innym systemie Bethesda. Czym on się różni od poprzedniego?
System Bethesda jest systemem, który znacząco zmienił jakość odczytu cytologii. Wprowadzono wiele pośrednich etapów rozpoznań, które do tej pory były wrzucone do jednej grupy w systemie Papanicolau i była to cytologia III i IV stopnia. Teraz ocena jest mocno ukierunkowana na rozpoznanie infekcji wirusowych, w tym wirusa HPV, który niesie ryzyko nowotworowe. Rozpoznanie tego wirusa daje szanse na leczenie bądź usunięcie zmian i w konsekwencji zmniejszenie ryzyka nowotworowego. Warto również zwrócić uwagę, że w systemie Bethesda ważna jest ocena preparatu, jeżeli preparat nie spełnia pewnych kryteriów diagnostycznych to nie podlega ocenie, ponieważ nie jest wiarygodny. Natomiast w systemie Papanicolau tego nie było.
Jakie wymagania musi spełnić preparat, aby mógł być oceniony w systemie Bethesda?
Przed wszystkim musi być pobrana odpowiednia ilość komórek i ich układ. Wtedy wiemy, czy preparat został pobrany w prawidłowy sposób. Ważna jest obecność komórek szyjki macicy. Preparat powinien być czysty (np. nie powinien zawierać komórek krwi) i najlepiej, aby był wykonany w I połowie cyklu. Jak jest czysty, jest łatwiejszy do oceny, a wynik nie będzie zafałszowany. W systemie Bethesda rozpoznaje się również infekcje np.: kandydoza pochwy, chlamydia, czy wirusy opryszczki pospolitej (HSV), czego nie było w poprzedniej ocenie cytologii.
Co oznaczają poszczególne stopnie w skali Bethesda?
Stopień w skali Bethesda przekazuje nam wiele informacji, m.in. jaki jest typ preparatu, czy jego jakość i ogólna charakterystyka. Dla kobiet najważniejsze jest kryterium F, czyli opis i interpretacja wyniku. W skali Bethesda mamy następującą klasyfikację obrazu cytologicznego:
Słowniczek:
Neoplazja śródnabłonkowa – niekontrolowane namnażanie się komórek, które w wyniku
transformacji przekształciły się w komórki nowotworowe
Dysplazja śródnabłonkowa – nieprawidłowość w wyglądzie komórek szyjki macicy, określana
również jako stan przedrakowy. Dysplazja to stopniowa przebudowa dotychczas zdrowego
narządu. Określenie to dotyczy warstwy nabłonkowej szyjki macicy.
Śródnabłonek – wyściółka naczyń krwionośnych i limfatycznych, utworzona z jednej warstwy
płaskich komórek
Czy w przypadku nieprawidłowej cytologii konieczne są jakieś dodatkowe badania?
Ważnym badaniem uściślającym kierunek leczenia, dającym informację, czy wykonujemy jakiś zabieg czy nie jest kolposkopia. Badanie to pozwala ocenić podłoże zmiany, obecność nieprawidłowych naczyń, czy określić miejsce ewentualnego pobrania wycinka. Stąd też jest wskazana, gdy mamy do czynienia z dużymi zmianami o charakterze cytologicznym. Innym badaniem, jest pobranie wycinka, czyli usunięcie fragmentów tkanek i jednoczesne poddanie go badaniu histopatologicznemu. Często pobranie wycinka jest jednocześnie procesem leczniczym, ponieważ pobiera się całą zmianę. W tej chwili jest spora dostępność to takiej specyficznej formy leczenia tzw. „loop”, gdzie elektryczną pętelką usuwamy całą zmianę z szyjki i od razu możemy poddać badaniom. Istnieje możliwość wprowadzania drobnych zabiegów usuwających zmianę na szyjce po kolposkopii, czy też po pobraniu wycinka, zmiana może być usuwana laserowo, wymrażaniem, czy elektrokonizacją. Najczęściej decydujemy się na tego typu postępowanie, kiedy zmiany są duże, mają charakter przewlekły, bądź też pacjentka nie planuje w najbliższym czasie zajścia w ciąże, wtedy możemy zoperować szyjkę.
Jakie jest postępowanie w poszczególnych wynikach cytologii (ASC-US, LSIL, itd.)?
Zmiany typu ASC-US, a nawet CIN I, czyli małe zmiany dysplastyczne poddaje się leczeniu zachowawczemu, bez konieczności ingerencji chirurgicznej, ponieważ są to zmiany zapalne o różnym stopniu nasilenia. W przypadku zmian o charakterze HSIL, czyli CIN II, CIN III musimy liczyć się z dysplazją dużego stopnia, która powinna być leczona chirurgicznie. Te zmiany wymagają dalszej, dokładnej diagnostyki, Ponadto wskazana jest weryfikacja kolposkopowa, na tej podstawie możemy wypracować jakąś konkretną decyzję, np. o pobraniu wycinka, czy zabiegu usuwającym te zmiany z szyjki macicy. Jest to zabieg oszczędzający. Warto zwrócić uwagę, że zmiany z dysplazją dużego stopnia nie oznaczają, że znajdują się tam komórki nowotworowe. Może się zdarzyć, że w dużej dysplazji znajdziemy komórki nowotworowe, ale możemy je rozpoznać wyłącznie histopatologicznie, czyli pobierając wycinek. Zmiany w systemie Bethesda o charakterze jeszcze nieinwazyjnym i niegroźnym często odczytywane są jako zmiany ciężkiego stopnia. Wtedy wykonuje się mniej oszczędne operacje, co nie jest korzystne dla pacjentek. W wypadku stanów nowotworowych, w opisie podaje się: rak płaskonabłonkowy, jest to rozpoznanie typowe dla komórek raka. Obecnie stosowana skala pozwala rozpoznawać infekcje wirusowe, w tym infekcje HPV, w celu ich leczenia.
Czy HPV możemy leczyć?
Wirusa HPV jako czynnika etiologicznego leczyć nie możemy, bo nie ma leków bezpośrednio wpływających na ten wirus, likwidujących go. Infekcje HPV są bardzo częste, dotyczą 40-50% populacji. Jednak niebezpieczne są tylko te infekcje, które mają charakter przewlekły. Wtedy wirus HPV przez długi okres czasu egzystuje w nabłonku, powodując zmiany dysplazji o charakterze średniego i dużego stopnia. W wielu wypadkach może dojść do samowyleczenia, wtedy nabłonek ulega złuszczeniu i wszystko wraca do normy, a infekcja HVP może pozostać, ale nie musi. Dzięki leczeniu przeciwzapalnemu możemy doprowadzić do nie rozwinięcia się infekcji przewlekłej. Leczenie złuszczające, czy utrzymanie prawidłowej flory bakteryjnej sprzyjają naturalnym procesom obronnym organizmu przed infekcją wirusową.
Czy zdarza się, że zmiana jest wycięta, podczas, gdy nie powinno się jej ruszać?
Czasami postępowanie na wyrost nie szkodzi, bo są to zabiegi oszczędzające. Jedynym zabiegiem, który może powodować jakieś komplikacje jest amputacja szyjki macicy – częściowa lub całkowita. Usunięcie tych zmian jest jednocześnie procesem leczenia. Nadmierne, niepotrzebne wycięcie zmian może się odbić na funkcji macicy, czyli zwiększa ryzyko poronień, porodów przedwczesnych, ze względu na uszkodzenie aparatu mięśniowego szyjki. Nie oznacza to jednak, że taka pacjentka nie będzie mogła mieć dzieci. Ryzyko jest większe, ale jest to ryzyko dające szansę na donoszenie. Każdego roku mam 2-3 pacjentki po amputacji szyjki, które rodzą dzieci.
Kiedy koniecznie jest chirurgiczne usunięcie zmian?
Interwencja chirurgiczna konieczna jest, gdy mamy do czynienia z dysplazją średniego lub dużego stopnia (CIS, CIN II, CIS III). W przypadku LSIL nie stosujemy leczenia chirurgicznego. Jeżeli jednak, ktoś zdecyduje się na wycięcie takich zmian, to nie znaczy, że poniesie jakiś uszczerbek na zdrowiu. Moim zdaniem jest to rozwiązanie na wyrost. Należy pamiętać, że część z tych infekcji samoistnie mija. Musimy zdawać sobie sprawę, że przy tego typu zmianach do zmiany onkologicznej prowadzą procesy, które trwają latami. Może to być 5, a nawet 15 lat. Utrzymywanie tego stanu przez wiele lat może przynieść negatywne konsekwencje. Ponadto usuwając te zmiany nie mamy gwarancji czy usunęliśmy je wszystkie i czy usunęliśmy infekcję wirusową. Pamiętajmy, że z wirusami nie jest tak łatwo jak z bakteriami, gdzie mamy antybiotyk i bakteria ginie. W przypadku wirusów, podanie leków nawet przeciwwirusowych, nie doprowadza do zagłady wszystkich wirusów. Dlatego musimy wzmocnić i stworzyć odporność organizmu, który broni się przed tym wirusem. Taką metodą jest wcześniejsze szczepienie. Jeżeli organizm ma informację, jak poradzić sobie z tym wirusem to również nie doprowadzi do tego typu zmian w nabłonku.
Czy kobiety zakażone wirusem HPV mogą się na niego szczepić? Mówi się, że szczepić powinno się młode dziewczęta, przed rozpoczęciem współżycia…
Oczywiście szczepić należy się przed zakażeniem wirusem HPV, przed rozpoczęciem życia seksualnego. Są jednak prowadzone badania np. w Australii, gdzie szczepi się całą populację. Wstępne wyniki pokazują, że osoby, które miały nawet kontakt z wirusem i są zaszczepione, mają znacząco mniejsze ryzyko powstawania zmian CIN II i CIN III ze względu na obecność przeciwciał. To trochę wygląda jak szczepienie terapeutyczne. Moim zdaniem rzeczywiście widać pozytywne skutki takiego szczepienia.
Jakie są rokowania pacjentek w poszczególnych wynikach cytologii?
We wszystkich przypadkach rokowania są bardzo dobre. Wszystko zależy od naszego postępowania. Jeżeli mamy do czynienia z większymi zmianami cytologicznymi (CIS, CIN II i CIN III) rokowania są bardzo dobre, ponieważ nawet w przypadku stwierdzenia obecności komórek nowotworowych wyleczalność wynosi 95-98%. Po prostu usuwamy zmianę i nic się nie dzieje. W przypadku mikroinwazji, gdzie mamy do czynienia z rakiem płaskonabłonkowym we wczesnym stopniu rozwoju, co jest ewidentnie opisane, wyleczalność wynosi 95%. W wypadku inwazji zaawansowanej z naciekaniem, jest większy problem ponieważ efektywność terapii gwałtowanie spada. Dlatego cytologia i system Bethesda ma za zadanie wykrywać zmiany jak najwcześniej, określać jaki to typ zmiany i jak najwcześniej doprowadzać do usunięcia tych zmian potencjalnie mających szansę na transformację w zmianę nowotworową.
Dziękujemy za rozmowę!
Poinformuj znajomych o tym artykule:
REKLAMA
Warto wiedzieć
dr n. med. Grzegorz Południewski, specjalista ginekologii i położnictwa. Absolwent Akademii Medycznejw Białymstoku. Autor licznych publikacji i książek przeznaczonych dla młodzieży o tematyce z zakresu zdrowia seksualnego i antykoncepcji oraz promocji zdrowia. Obecnie pracuje w niepublicznym sektorze opieki zdrowotnej: Gabinet Ginekologiczny, ul. Krucza 6/14, Warszawa, tel. 660 418 999, www.pigulka.com, przychodnia i szpital Damiana, współpraca z Kliniką GAMETA i Kliniką KRIOBANK. Główne zainteresowania zawodowe: zdrowie reprodukcyjne – leczenie niepłodności, antykoncepcja, nowoczesne prowadzenie ciąży, profilaktyka nowotworów. Popularyzacja wiedzy z zakresu zdrowia reprodukcyjnego i seksualnego.
Inne w tym dziale:
- Podnośniki koszowe, usługi dźwigowe. Bydgoszcz REKLAMA
- Żylaki. Leczenie żylaków kończyn dolnych. Bydgoszcz, Inowrocław, Chojnice, Tuchola. REKLAMA
- Ortopeda. Chirurgia ortopedyczna. Medycyna sportowa. Warszawa REKLAMA
- ICE ablation: wyższa wiarygodność anatomii serca to większe bezpieczeństwo ablacji
- 5 pytań o wady wrodzone serca - to warto wiedzieć!
- Znajdź słońce zimą - maksymalne wsparcie odporności organizmu dziecka
- Mięśniaki macicy – dlaczego wstydzimy się o nich mówić?
- Badania kontrolne w chorobie nowotworowej
- Leczenie dopasowane do indywidualnych potrzeb przywraca chorych na SMA do społeczeństwa
- Prof. Piotr Dobrowolski: skuteczna prewencja niewydolności serca jest holistyczna
- Skuteczne leczenie najcięższej postaci rdzeniowego zaniku mięśni
- Prof. Marek Ruchała: Medycyna nuklearna to fundament nowoczesnej endokrynologii
- Dr hab. med. Janusz Kochman: angioplastyka wieńcowa w bifurkacjach – (nie) tylko dla orłów
- Wszystkie w tym dziale
REKLAMA
